Uma mulher de 21 anos de idade, previamente com diabetes mellitus, foi levada ao pronto-atendimento por familiares, por confusão mental, associada à dor abdominal, há dois dias, após briga importante com namorado. Ao exame físico: torporosa; desidratada 3/4+; e taquidispneia, em respiração acidótica (Kussmaul). Exames laboratoriais: glicemia capilar (dextro) 500 mg/dL; gasometria arterial - pH 7,13; Na 131 mEq/L; K 2,6 mEq/L e hemograma com leucocitose. Iniciou-se hidratação endovenosa com soro fisiológico conforme o protocolo de cetoacidose, com 20 mL/kg na 1ª hora. Com base nesse caso hipotético, a conduta subsequente será
Bicarbonato é contraindicado na CAD, a menos que o pH seja < 6,9. A correção da acidose deve ser feita com a própria insulinoterapia e hidratação.
Após a expansão inicial, utiliza-se solução salina 0,45% (se Na corrigido estiver normal ou alto) ou 0,9% (se Na estiver baixo), mas a prioridade imediata é a correção do potássio, não a escolha da solução de manutenção.
O tratamento da CAD exige insulina de ação rápida (regular) em bomba de infusão contínua. NPH tem pico de ação e duração inadequados para a necessidade de titulação rápida do protocolo.
O uso de insulina subcutânea em emergência de CAD é desaconselhado devido à perfusão tecidual variável (paciente desidratada), além da impossibilidade de ajuste fino necessário na fase aguda.
Com K+ de 2,6 mEq/L, o risco de arritmia é altíssimo. Deve-se repor potássio imediatamente e aguardar o nível subir para pelo menos 3,3 mEq/L antes de iniciar a insulina.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Agudas
Resumo direto
Cetoacidose diabética (CAD) com hipopotassemia grave (K+ 2,6 mEq/L); a prioridade absoluta é repor potássio antes de tocar na insulina para evitar parada cardiorrespiratória.
Raciocínio clínico
A insulina joga o potássio para dentro da célula. Se iniciarmos insulina com o potássio em 2,6 mEq/L, o nível sérico cairá ainda mais, gerando arritmias fatais e fraqueza da musculatura respiratória. O protocolo manda repor K+ antes de qualquer coisa se ele estiver < 3,3 mEq/L.
Conduta
Sempre checar o K+ antes de iniciar a bomba de insulina na CAD. Se K+ < 3,3: suspender/não iniciar insulina, repor potássio via venosa e monitorar até o nível subir acima de 3,3. Só após a estabilização do K+ iniciamos a insulinoterapia endovenosa (regular).
Armadilhas de prova
A "pegadinha" é a pressa em tratar a glicemia (500 mg/dL) ou a acidose (pH 7,13). O candidato que estudou pela metade acha que a insulina é o "remédio da CAD" e corre para prescrevê-la, esquecendo que, neste caso específico, a insulina pode matar a paciente antes de curar a acidose. O valor de K+ (2,6) é o detalhe que inverte toda a prioridade do protocolo.
Resumo final para memorização
- –K+ < 3,3: REPOR POTÁSSIO ANTES DE INSULINA.
- –K+ entre 3,3 e 5,3: Repor potássio simultaneamente à insulina.
- –K+ > 5,3: Não repor inicialmente, apenas monitorar.
- –Insulina na CAD é sempre venosa (regular), nunca subcutânea ou NPH (início lento).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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