Uma mulher de 72 anos de idade deu entrada no hospital, levada por familiares, que relaram que ela apresentara "fraqueza muscular súbita em braço e em perna esquerdos" há 30 minutos. É previamente hipertensa, porém bem controlada, e estava em investigação para uma arritmia cardíaca (sic). Ao exame físico, foi contratada uma hemiplegia dimidiada e um desvio de rima labial e do olhar conjugado. Realizou uma TC de crânio sem contraste, que descartou eventos hemorrágicos. Com base nesse caso hipotético e considerando que a paciente tem critérios de elegibilidade para a terapia trombolítica, é uma contraindicação à trombólise no acidente vascular encefálico o(a)
Pelo contrário, o diagnóstico de AVE isquêmico com déficit neurológico mensurável (geralmente pelo NIHSS > 4) é a indicação principal para a trombólise.
Sangramento gastrointestinal recente (últimos 21 dias) representa um risco proibitivo de sangramento sistêmico grave após a administração de trombolíticos.
AVC prévio é contraindicação se recente (geralmente últimos 3 meses). Cinquenta anos atrás não altera a conduta atual; o tempo de corte é muito menor.
A presença de sinais precoces de isquemia na TC não é contraindicação por si só; a contraindicação seria o edema citotóxico extenso (hipodensidade envolvendo > 1/3 do território da ACM).
Idade avançada não é contraindicação para trombólise. O benefício do tratamento se mantém mesmo em pacientes acima de 70 ou 80 anos, desde que preencham os outros critérios.
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Comentário
Clínica Médica › AVC › AVC Isquêmico
Resumo direto
Trata-se de uma questão clássica sobre contraindicações à trombólise venosa (rtPA) no AVE isquêmico agudo. A hemorragia digestiva recente é um critério de exclusão absoluto pelo risco de sangramento sistêmico grave.
Raciocínio clínico
A trombólise é uma terapia de alto risco. Para decidir, aplicamos o checklist de contraindicações (protocolo AHA/ASA). Devemos diferenciar o que é risco relativo (exige cautela) de risco absoluto (impede o uso). A hemorragia digestiva alta (HDA) recente (menos de 21 dias) é uma contraindicação absoluta devido à fragilidade vascular e ao estado de coagulopatia induzido pela droga.
Conduta
Em um AVE isquêmico dentro da janela (4,5h), se não houver contraindicação absoluta, o rtPA é o padrão-ouro. Se houver contraindicação, o foco muda para o controle de danos, neuroproteção, controle pressórico rigoroso e avaliação célere para trombectomia mecânica, caso indicada.
Armadilhas de prova
A banca tenta confundir com "idade > 70 anos", que é uma barreira que muitos estudantes associam erroneamente ao limite da trombólise (na verdade, a idade não é contraindicação). Outra pegadinha é a "evidência de isquemia na TC": na verdade, se a TC mostrar sinais precoces de isquemia extenso (hipodensidade > 1/3 da ACM), isso é contraindicação, mas a alternativa apenas diz "evidência de isquemia", o que é vago e, muitas vezes, esperado no AVE isquêmico.
Resumo final para memorização
- –Contraindicações Absolutas (CHECKLIST):
- –HDA ou sangramento interno grave nos últimos 21 dias.
- –Trauma cranioencefálico grave ou AVC hemorrágico prévio.
- –Cirurgia de grande porte ou trauma grave nos últimos 14 dias.
- –PA > 185/110 mmHg (se não controlável).
- –Uso de anticoagulantes com TAP > 15s ou plaquetas < 100.000.
- –Idade > 80 anos ou uso de ACO não são contraindicações absolutas se os parâmetros laboratoriais estiverem dentro da meta.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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