Um homem de trinta anos de idade, sem antecedentes mórbidos, é admitido em um pronto-socorro após episódio copioso de hamatêmese. É feito o atendimento inicial e, após estabilização, é solicitada uma endoscopia. O exame encontra grande quantidade de sangue na câmara gástrica, que, após aspirada, revela mucosa gástrica sem alterações, exceto por um grande coágulo aderido no fundo gástrico (o médico examinador optou por não retirá-lo). Não havia varizes de esôfago e a mucosa duodenal era normal. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conjectura etiológica para o sangramento do paciente.
Adenocarcinoma gástrico cursa com lesão tumoral visível, vegetante ou ulcerada, quase nunca passando despercebido em uma endoscopia de qualidade.
Úlcera péptica é a causa mais comum de HDA, porém o enunciado descreve especificamente a ausência de alterações na mucosa, o que descarta o diagnóstico.
A Lesão de Dieulafoy é caracterizada justamente por uma artéria submucosa calibrosa e tortuosa que rompe, sem lesão ulcerosa prévia, sendo uma malformação vascular clássica.
A hipertensão portal segmentar (geralmente por trombose de veia esplênica) cursa com varizes gástricas isoladas no fundo gástrico, que seriam prontamente identificadas na endoscopia.
Um corpo estranho causaria lesão mecânica evidente ou seria visualizado diretamente, não sendo a etiologia de um sangramento sem achados de mucosa.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa
Resumo direto
Hemorragia digestiva alta (HDA) maciça com endoscopia negativa para lesões epiteliais (úlceras/varizes), mas com coágulo em fundo gástrico, sugere fortemente a Lesão de Dieulafoy.
Raciocínio clínico
Paciente jovem, sem comorbidades, com sangramento alto copioso, mas "mucosa sem alterações". O coágulo em fundo gástrico é o "pulo do gato": ele marca o local da artéria submucosa calibrosa que rompeu (característica da Lesão de Dieulafoy). Como o vaso é submucoso, a endoscopia inicial pode não mostrar a lesão óbvia se o vaso estiver colapsado ou coberto pelo coágulo.
Conduta
A Lesão de Dieulafoy é uma malformação vascular (artéria persistente de calibre aumentado na submucosa). O diagnóstico é endoscópico, mas exige paciência para lavar o coágulo e identificar o vaso pulsátil. O tratamento é endoscópico (hemostasia com clipes, esclerose ou termocoagulação). Na vida real, se a endoscopia falhar, a angiografia é a próxima etapa.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" aqui é o coágulo. Quem não conhece a fisiopatologia da Lesão de Dieulafoy tende a achar que o médico "perdeu" a lesão ou que é algo mais comum como úlcera. A alternativa C é o diagnóstico clássico para "sangramento endoscópico sem lesão de mucosa aparente".
Resumo final para memorização
- –HDA copiosa + mucosa normal + coágulo isolado = Lesão de Dieulafoy.
- –Fisiopatologia: Artéria de grosso calibre na submucosa que erode a mucosa.
- –Local preferencial: Fundo gástrico (pequena curvatura).
- –Tratamento: Endoscopia (identificação e hemostasia mecânica).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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