Um homem de setenta anos de idade, portador de doença de Chagas e internado na UTI por insuficiência cardíaca congestiva (tem fração de ejeção de 25% no ecocardiograma), começou a queixar-se de dor no hipocôndrio direito. Realizou, então, um ultrassom de abdome, que mostrou vesícula biliar de paredes espessadas, hipodistendida e sem cálculos, e hepatomegalia. Ao exame físico, ele apresentava dor no hipocôndrio direito e sinal de Murphy negativo. Seus exames laboratoriais não mostravam aumento de bilirrubinas nem leucocitose. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.
Não há critérios para colecistite (falta Murphy, falta leucocitose, a vesícula não está distendida). Antibiótico seria terapêutica ineficaz e incorreta.
A colecistostomia é reservada para colecistite aguda em pacientes de alto risco cirúrgico que não respondem ao tratamento clínico inicial, o que não é o caso, pois não há colecistite.
Não há indicação de colecistostomia aberta, pois o diagnóstico de colecistite não se sustenta.
Além de não haver colecistite, a colecistostomia videolaparoscópica não é o procedimento padrão (geralmente percutânea guiada por imagem).
O paciente apresenta apenas achados inespecíficos ou secundários à sua patologia cardíaca de base, não preenchendo os critérios diagnósticos para colecistite aguda.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colecistite Aguda
Resumo direto
Trata-se de um caso de congestão hepática passiva por insuficiência cardíaca grave, mimetizando uma patologia biliar. O paciente não possui critérios clínicos nem laboratoriais para colecistite aguda.
Raciocínio clínico
O diagnóstico de colecistite aguda exige a presença de dor em hipocôndrio direito, febre, leucocitose E achados ultrassonográficos específicos (cálculos, sinal de Murphy ultrassonográfico, espessamento da parede > 3mm). Aqui, temos uma vesícula "hipodistendida" (em vez de distendida) e um Murphy clínico negativo, o que afasta o diagnóstico. O contexto de ICC com FE 25% aponta para hepatomegalia congestiva (fígado em "noz-moscada"), que causa dor em cápsula de Glisson.
Conduta
Em pacientes com ICC grave e dor abdominal, o foco é a compensação hemodinâmica. Se o ultrassom descarta colecistite aguda (ausência de cálculos, Murphy negativo), o tratamento é o manejo da insuficiência cardíaca. Não se realiza intervenção cirúrgica nem drenagem em um fígado congestivo sem evidência clara de infecção biliar.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" aqui é o espessamento da parede da vesícula. Muitos candidatos associam "parede espessada" automaticamente à colecistite. Porém, na ICC grave, a parede da vesícula pode apresentar edema (hipoecogenicidade) devido à própria congestão sistêmica, sem que haja inflamação da vesícula. O Murphy negativo e a ausência de leucocitose são os detalhes que salvam a questão.
Resumo final para memorização
- –Colecistite exige: Dor + Murphy positivo + Critérios de imagem (cálculo/distensão).
- –Fígado congestivo na ICC: Causa dor por estiramento da cápsula de Glisson e pode dar edema de parede na vesícula.
- –Ausência de leucocitose e Murphy negativo = Investigue outras causas (congestão cardíaca, isquemia).
- –Paciente grave (FE 25%) não deve ser submetido a colecistostomia sem diagnóstico definitivo de colecistite.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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