Uma mulher de 35 anos de idade chegou ao pronto- socorro após ter recebido uma facada no precórdio. Encontra-se muito ansiosa e agitada. A equipe de cirurgia do hospital e o centro cirúrgico foram prontamente acionados. Sua via aérea e sua ventilação estão preservadas. Ela se apresenta taquicárdica (130 bpm), com pressão arterial de 90 x 70 mmHg e com abafamento de bulhas à ausculta cardíaca. O FAST é positivo no saco pericárdico. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta imediata.
O eFAST realizado na sala de trauma já confirmou a presença de hemopericárdio. Solicitar exames adicionais em uma paciente com choque obstrutivo atrasa a intervenção cirúrgica que salva a vida.
A pericardiocentese com agulha no trauma frequentemente falha devido a sangue coagulado no pericárdio e é apenas uma medida temporária de ponte quando não há cirurgião disponível de imediato; com a equipe cirúrgica e a sala prontas, a cirurgia imediata é a prioridade.
A toracotomia de urgência (geralmente anterolateral esquerda) permite a pericardiotomia ampla, descompressão do choque obstrutivo e o reparo cirúrgico direto da lesão miocárdica.
A angiotomografia de tórax é indicada para suspeita de lesão aórtica em pacientes hemodinamicamente estáveis e nunca deve ser realizada em pacientes com choque obstrutivo ativo por tamponamento.
A via aérea e a ventilação estão preservadas no momento; intubar sob sedação com drogas vasodilatadoras pode precipitar colapso cardiovascular imediato ao diminuir o retorno venoso em um coração já tamponado, e a prioridade absoluta é a descompressão cirúrgica mecânica.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Torácico › Tamponamento Cardíaco e Trauma Cardíaco
O que decide a resposta
"Facada no precórdio", "pressão arterial de 90 x 70 mmHg e com abafamento de bulhas" e "FAST positivo no saco pericárdico". O achado de hemopericárdio associado a choque obstrutivo e pressão de pulso pinçada (90 - 70 = 20 mmHg) em vigência de trauma penetrante na "área de Ziedler" fecha o diagnóstico de tamponamento cardíaco, exigindo intervenção cirúrgica imediata em centro cirúrgico já mobilizado.
Raciocínio clínico
Temos uma paciente vítima de trauma penetrante na região precordial com clássicos sinais da Tríade de Beck (hipotensão com pinçamento de pulso e bulhas abafadas; a turgência jugular pode estar ausente pelo choque hipovolêmico associado). O ultrassom à beira do leito (eFAST) confirmou a presença de líquido pericárdico.
O que mais poderia ser? O pneumotórax hipertensivo também causa choque e turgência jugular, mas cursa com murmúrio vesicular abolido unilateral e timpanismo à percussão, além de desvio de traqueia — a paciente está com via aérea e ventilação preservadas. O hemotórax maciço geraria macicez e murmúrio abolido, sem acometimento pericárdico isolado no FAST.
Como a paciente tem sinais vitais, via aérea pérvia e o centro cirúrgico/equipe cirúrgica já estão prontos, o tratamento definitivo e imediato é a toracotomia de urgência em ambiente cirúrgico.
Por que acontece
O saco pericárdico é fibroso e pouco complacente no evento agudo; o acúmulo súbito de apenas 100 a 200 mL de sangue restringe o enchimento diastólico ventricular. Isso colapsa as câmaras direitas, reduz criticamente o volume sistólico e o débito cardíaco, gerando choque obstrutivo grave.
Conduta
A conduta padrão-ouro conforme o ATLS 11ª edição (2025) para o tamponamento cardíaco traumático com estabilidade relativa e centro cirúrgico disponível é a descompressão cirúrgica definitiva (toracotomia anterolateral esquerda ou esternotomia mediana) para abertura da janela pericárdica, evacuação dos coágulos e cardiorrafia.
A pericardiocentese de alívio por punção subxifoidiana fica restrita a situações de exceção (quando o centro cirúrgico e a equipe cirúrgica não estão imediatamente disponíveis e o paciente está em deterioração extrema). Não atrasar a cirurgia para solicitar angiotomografia ou ecocardiograma formal.
Como isso cai nas provas
Tamponamento cardíaco cai como diagnóstico diferencial clássico de choque no trauma torácico:
- –Pneumotórax hipertensivo: ambos dão choque obstrutivo e turgência jugular, mas o pneumotórax cursa com assimetria do murmúrio vesicular e timpanismo, enquanto no tamponamento o murmúrio está simétrico e as bulhas estão abafadas.
- –Hemotórax maciço: cursa com choque hemorrágico, macicez à percussão e jugulares colabadas, sem derrame pericárdico no FAST.
- –Pericardiocentese vs. Toracotomia: a pericardiocentese é medida temporária de resgate na ausência de cirurgião/sala operatória; se o enunciado diz que a equipe cirúrgica e o centro cirúrgico já estão prontos, a resposta sempre será o tratamento definitivo (cirurgia).
Para memorizar
- –Ferimento penetrante precordial + choque + bulhas abafadas + FAST (+) = Tamponamento Cardíaco
- –Tríade de Beck: hipotensão (com pinçamento de pulso), bulhas abafadas e turgência jugular
- –No trauma agudo, 150-200 mL de sangue no pericárdio já causam choque obstrutivo
- –Conduta definitiva: toracotomia / exploração cirúrgica em centro cirúrgico
- –Pericardiocentese é apenas medida temporária quando não há cirurgia imediata disponível
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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