O que decide a resposta

"O paciente apresenta-se com frequência cardíaca de 72 bpm, pulso amplo e cheio [...] não há sinais de peritonite e há dúvida com relação à penetração na cavidade." Paciente hemodinamicamente estável, sem peritonite, sem evisceração e com ferimento por arma branca (FAB) em parede abdominal anterior tem como primeiro passo obrigatório a exploração digital/cirúrgica da ferida sob anestesia local para avaliar a integridade da aponeurose anterior.

Raciocínio clínico

Nosso paciente foi vítima de trauma penetrante por arma branca no abdome. Diante de FAB abdominal, a primeira pergunta a ser feita é: o paciente tem indicação imediata de laparotomia? As indicações absolutas são instabilidade hemodinâmica, peritonite, evisceração ou empalamento. Como nosso paciente está estável (FC 72 bpm, perfusão periférica normal) e sem sinais de irritação peritoneal, a cirurgia imediata está afastada.

A segunda pergunta é: o ferimento violou a cavidade peritoneal? Em ferimentos na parede abdominal anterior, a exploração local da ferida sob anestesia local responde isso de forma rápida e segura.

Se a fáscia/aponeurose anterior estiver íntegra, o ferimento não penetrou a cavidade: sutura-se a ferida e o paciente pode receber alta após curativo e profilaxia antitetânica. Se a fáscia estiver violada (ou a exploração for inconclusiva), o paciente penetrou a cavidade e segue para propedêutica armada (TC com triplo contraste, videolaparoscopia) ou protocolo de observação com exame físico seriado.

Por que acontece

A aponeurose dos músculos da parede abdominal anterior atua como a principal barreira anatômica mecânica. Cerca de um terço dos ferimentos por arma branca em abdome anterior não ultrapassa essa camada; portanto, comprovar que a fáscia está intacta exclui com 100% de certeza qualquer lesão visceral intraperitoneal, poupando o paciente de internação, radiação ou cirurgias desnecessárias.

Conduta

Exploração da ferida sob anestesia local em campo estéril (ATLS 11ª edição / Diretriz da SBAIT). A técnica exige anestesia local, ampliação da incisão na pele se necessário para visualização direta e tração das bordas para inspecionar o folheto anterior da aponeurose.

Se a aponeurose estiver íntegra: alta hospitalar com orientação.

Se houver violação da aponeurose: internação para exame físico seriado por 24 horas com dosagem seriada de hemoglobina/hematócrito, OU tomografia computadorizada de abdome com triplo contraste (se disponível e indicada), OU laparoscopia diagnóstica se houver suspeita de lesão diafragmática (especialmente na transição toracoabdominal).

O que NÃO fazer: laparotomia sem indicação (aumenta morbimortalidade sem benefício) nem liberar o paciente sob observação clínica simples sem antes definir se houve violação fascial.

Como isso cai nas provas

O manejo do trauma penetrante por arma branca (FAB) se confunde rotineiramente com outros cenários de trauma abdominal:

• –Ferimento por Arma de Fogo (FAF): ao contrário do FAB, o FAF no abdome tem altíssima probabilidade de lesão de vísceras ocas e tradicionalmente indica laparotomia (ou TC em centros de trauma selecionados com protocolo estrito de não operatório). No FAB, a conduta inicial no paciente estável é a exploração local.
• –Transição toracoabdominal (abaixo do 4º espaço intercostal anterior / 6º lateral / 8º posterior): o discriminador aqui é o diafragma. Mesmo em paciente estável e assintomático, se houve penetração, há indicação formal de laparoscopia ou toracoscopia para excluir lesão diafragmática oculta.
• –Trauma abdominal contuso: a investigação no estável começa com TC de abdome com contraste ou FAST seriado, sem papel para exploração cirúrgica de ferida.