Uma mulher de 32 anos de idade, sem antecedentes pessoais prévios, referindo somente irmão de mesmos pais com “doença no sangue”, deu entrada em setor de emergência, referindo dor em hemitórax direito, ventilatório-dependente, de início súbito há três horas da admissão, sem fatores de melhora e associada à leve dispneia. Ao exame físico: lúcida e orientada; pressão arterial bilateral de 140 x 86 mmHg; FC de 104 bpm; sat. de O₂ de 90% em ar ambiente; FR de 26; peso igual a 60 kg; e altura igual a 1,60 m. ECG apresentando taquicardia sinusal e radiografia de tórax sem alterações. Realizou outros exames, que evidenciaram: hemoglobina 10,8 g/dL; leucócitos 6.800/mm³; plaquetas 410.000/mm³; ureia 23 mg/dL; creatinina 0,9 mg/dL; sódio 141 mEq/L; K 4,9 mEq/L; e clearance de creatinina 93 mL/min. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor opção de tratamento inicial do tromboembolismo pulmonar para a paciente.
A varfarina isolada tem latência de 3 a 5 dias para atingir efeito anticoagulante e gera um estado pró-trombótico paradoxal inicial pela depleção rápida das proteínas anticoagulantes C e S, sendo contraindicada em monoterapia aguda.
A dose de 40 mg de 12/12 h de enoxaparina é subdosada para um indivíduo de 60 kg; a dose de tratamento exige 1 mg/kg de 12/12 h (60 mg de 12/12 h).
A enoxaparina em dose terapêutica plena é calculada a 1 mg/kg SC de 12/12 h. Para o peso de 60 kg e clearance de creatinina normal, a prescrição é exatamente 60 mg SC a cada 12 horas.
HNF 5.000 UI SC de 12/12 h é esquema de tromboprofilaxia primária, insuficiente para tratar tromboembolismo agudo estabelecido.
A dose fixa de HNF 5.000 UI SC de 8/8 h também constitui posologia profilática; o tratamento pleno com HNF requer infusão venosa contínua guiada por TTPa.
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Comentário
Clínica Médica › Embolia Pulmonar e Hipertensão Pulmonar › Tromboembolismo Pulmonar
O que decide a resposta
"Peso igual a 60 kg" associado a "clearance de creatinina 93 mL/min". A dose terapêutica plena da enoxaparina no tromboembolismo venoso é calculada pelo peso: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas.
A conta: 1 mg/kg × 60 kg = 60 mg SC de 12/12 h, com função renal adequada (ClCr ≥ 30 mL/min) permitindo o uso seguro da heparina de baixo peso molecular.
Raciocínio clínico
Mulher jovem com quadro agudo de dor torácica pleurítica, taquipneia, taquicardia, hipoxemia (SatO₂ 90%) e história familiar positiva de trombofilia/trombose apresenta alta probabilidade clínica para tromboembolismo pulmonar (TEP).
Diante da estabilidade hemodinâmica (normotensa, PAM > 65 mmHg) e função renal preservada, a anticoagulação plena imediata é mandatória.
A varfarina em monoterapia inicial é ineficaz e perigosa na fase aguda. Já a heparina não fracionada (HNF) em doses fixas subcutâneas (5.000 UI de 8/8 h ou 12/12 h) e a enoxaparina em 40 mg de 12/12 h constituem esquemas subdosados/profiláticos, incapazes de tratar a trombose instalada. A conduta correta exige dose terapêutica plena ajustada pelo peso.
Por que acontece
A enoxaparina potencializa a antitrombina e inibe primariamente o fator Xa, bloqueando a cascata da coagulação e impedindo a aposição de fibrina sobre o trombo.
Sem efeito fibrinolítico intrínseco, a anticoagulação plena paralisa a progressão da embolia enquanto o sistema fibrinolítico endógeno reabsorve o coágulo ao longo dos dias.
Conduta
Enoxaparina 1 mg/kg SC a cada 12 horas (ou 1,5 mg/kg SC 1 vez ao dia), de acordo com a diretriz conjunta AHA/ACC 2026 e CHEST. Quando a anticoagulação parenteral inicial é indicada, a HBPM é preferida à HNF (Classe 1, B-R) pela previsibilidade farmacocinética e menor incidência de trombocitopenia induzida por heparina.
Não prescrever varfarina como monoterapia nas primeiras 48 a 72 horas pelo risco de efeito pró-trombótico paradoxal e retardo no início de ação.
Não utilizar HNF em doses subcutâneas baixas e fixas para tratamento; se a HNF for a escolha parenteral (por exemplo, em ClCr < 30 mL/min ou instabilidade com previsão de trombólise), ela deve ser administrada em infusão intravenosa contínua com controle rigoroso de TTPa.
Como isso cai nas provas
Dose profilática vs. dose terapêutica de HBPM: a dose de profilaxia de TVP em pacientes clínicos/cirúrgicos de alto risco é 40 mg SC 1 vez ao dia; a dose de tratamento do TEP é 1 mg/kg SC de 12/12 h.
HNF na fase aguda: o tratamento com HNF exige bomba de infusão contínua EV (bólus de 80 UI/kg seguido de 18 UI/kg/h) guiada por nomograma de TTPa; doses subcutâneas fixas de 5.000 UI são exclusivas de profilaxia primária.
Monoterapia com varfarina: a varfarina inibe a síntese de proteínas C e S antes de depletar os fatores pró-coagulantes (II, VII, IX, X), exigindo ponte com heparina por no mínimo 5 dias até que o RNI atinja a faixa terapêutica (2,0 a 3,0) em duas dosagens consecutivas.
Para memorizar
- –Enoxaparina terapêutica no TEP: 1 mg/kg SC de 12/12 h (ou 1,5 mg/kg 1x/dia)
- –ClCr ≥ 30 mL/min autoriza o uso pleno de HBPM sem necessidade de ajuste de dose
- –HNF subcutânea 5.000 UI (12/12 h ou 8/8 h) é dose profilática, não trata TEP
- –Varfarina isolada no D1 é contraindicada pelo risco pró-trombótico transitório (queda de proteínas C e S)
- –Diretriz AHA/ACC 2026: HBPM é preferida sobre HNF na fase parenteral inicial
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a diretriz AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar em 18/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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