O que decide a resposta

"Seu tórax expandia bilateralmente e a ausculta era normal (murmúrios vesiculares presentes bilateralmente)" e "Havia fratura com desvio da perna e da coxa direitas".

O exame físico já afastou o tórax como causa de choque descompensado imediato, e o crânio nunca é fonte de choque hemorrágico no adulto. Restam os sítios ocultos clássicos do trauma fechado: abdome, pelve e ossos longos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é vítima de atropelamento com choque hemorrágico classe III/IV (frequência cardíaca de 140 bpm, pulsos periféricos impalpáveis, enchimento capilar `>` 3 segundos).

No trauma fechado, os grandes reservatórios de sangramento oculto capazes de chocar o paciente são:

• –Tórax (hemotórax maciço)
• –Abdome (lesão de víscera maciça ou vascular)
• –Pelve (fratura do anel pélvico)
• –Ossos longos (fratura de fêmur e tíbia)
• –"Chão" (sangramento externo exsanguinante)

Por que eliminamos as outras opções?

O crânio não tem espaço complacente no adulto para acumular sangue a ponto de gerar choque hipovolêmico — o paciente morre de herniação cerebral antes de perder volemia significativa. O tórax já foi avaliado na etapa B do atendimento e tinha expansibilidade e ausculta normais bilaterais, o que descarta um hemotórax maciço volumoso.

As fraturas de fêmur e tíbia/fíbula já estão visíveis no membro inferior direito (ossos longos), mas no mecanismo de atropelamento por veículo pesado o abdome e a pelve continuam sendo sítios ocultos obrigatórios a serem investigados.

Por que acontece

A calota craniana fechada no adulto tem volume fixo (Doutrina de Monro-Kellie); um sangramento intracraniano de 100 a 150 mL causa hipertensão intracraniana fatal por herniação muito antes de provocar instabilidade hemodinâmica.

Já o retroperitônio (pelve), a cavidade peritoneal (abdome) e a loja muscular da coxa (fêmur) comportam litros de sangue sem barreira mecânica rígida imediata.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025), a abordagem circulatória (C) em paciente instável exige:

• –Acesso venoso calibroso e início de protocolo de transfusão maciça balanceada (1:1:1 ou sangue total);
• –Investigação imediata de sítios com e-FAST (pesquisa de líquido livre peritoneal/pericárdico) e radiografia de pelve e tórax no leito;
• –Estabilização mecânica das fraturas com alinhamento e tração/tala no fêmur e perna, e faixa pélvica se houver suspeita de lesão em livro aberto;
• –Ácido tranexâmico (dose de 1 g em bolus nos primeiros minutos, se até 3 horas do trauma).

O que NÃO fazer: infundir grandes volumes de cristaloides (limitar a no máximo 1.000 mL de Ringer Lactato aquecido) e não encaminhar paciente hemodinamicamente instável para tomografia computadorizada antes de definir o sítio de sangramento com métodos rápidos à beira-leito.

Como isso cai nas provas

O tema "sítios de sangramento oculto no trauma" costuma ser cobrado de duas formas:

• –Conceito direto da regra "chão + 4 cavidades": confunde-se com inclusão do crânio, cujo discriminador no adulto é a ausência de espaço complacente (só lactente jovem com fontanela aberta choca por sangramento intracraniano subgaleal/subdural).
• –Choque neurogênico vs. Choque hipovolêmico no trauma: confunde-se quando há TCE ou lesão medular associada. O discriminador é a resposta cronotrópica e perfusão periférica: choque hipovolêmico dá taquicardia + extremidades frias/pálidas, enquanto choque neurogênico cursa classicamente com bradicardia (ou FC normal) + extremidades quentes.