Um homem de cinquenta anos de idade, etilista e tabagista, chega ao pronto-socorro por dor abdominal difusa iniciada há cerca de 30 minutos. Ele foi levado pelo médico da unidade básica de saúde, que fez o primeiro atendimento. Esse médico, além das informações clínicas sobre o caso, levou consigo uma radiografia de abdome, que mostrava uma lâmina aérea entre o fígado e o diafragma. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta para o paciente.
A endoscopia digestiva alta é contraindicada em casos de suspeita de perfuração visceral, pois a insuflação de ar pode aumentar o pneumoperitônio e causar instabilidade hemodinâmica.
O diagnóstico de pneumoperitônio já foi estabelecido pela radiografia; solicitar uma tomografia apenas atrasaria o tratamento cirúrgico definitivo de uma emergência abdome agudo perfurativo.
A dosagem de amilase e lipase é indicada para suspeita de pancreatite aguda, que não apresenta pneumoperitônio como achado radiológico.
O paciente apresenta um abdome agudo perfurativo confirmado por imagem (pneumoperitônio), sendo a laparotomia exploradora (ou laparoscopia) a conduta mandatória para controle do foco infeccioso e tratamento da perfuração.
A passagem de sonda nasogástrica pode ser realizada como medida de suporte para descompressão gástrica, mas não é a conduta terapêutica definitiva e não substitui a necessidade de abordagem cirúrgica imediata.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Úlcera Péptica Perfurada
Resumo direto
Paciente com pneumoperitônio (ar entre fígado e diafragma) em um quadro de dor abdominal aguda constitui um abdome agudo perfurativo. É uma emergência cirúrgica clássica.
Raciocínio clínico
A presença de "lâmina aérea entre o fígado e o diafragma" (Sinal de Jobert ou Sinal de Popper) é o diagnóstico definitivo de pneumoperitônio. Em um paciente com dor súbita, isso significa que uma víscera oca perfurou (provavelmente úlcera péptica, dado o perfil etilista). Não há tempo a perder com diagnósticos secundários ou exames complementares de imagem.
Conduta
A conduta é a laparotomia exploradora (ou videolaparoscopia, se estabilidade hemodinâmica permitir) para rafia da perfuração e lavagem da cavidade. A estabilização hemodinâmica inicial é feita em paralelo, mas o tratamento definitivo é cirúrgico imediato.
Armadilhas de prova
A armadilha aqui é tentar realizar exames desnecessários. Quem solicita tomografia (B) ou endoscopia (A) diante de um pneumoperitônio já confirmado ignora a urgência cirúrgica. A endoscopia é, inclusive, contraindicada em casos de perfuração confirmada pelo risco de piorar o pneumoperitônio por insuflação de ar.
Resumo final para memorização
- –Ar subdiafragmático = Abdome agudo perfurativo = Cirurgia.
- –Pneumoperitônio é indicação de laparotomia, não de exames de imagem adicionais.
- –Contraindicação absoluta: Endoscopia digestiva alta em caso de suspeita de perfuração (risco de aumentar o pneumoperitônio).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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