Um homem de 78 anos de idade, hipertenso e tabagista, com antecedente de infarto agudo do miocárdio há cinco anos, tratado por angioplastia, chegou ao pronto- socorro com dor abdominal difusa de início há uma hora. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, muito ansioso, consciente, orientado, com frequência cardíaca de 110 bpm, pressão arterial de 160 x 100 mmHg e tempo de enchimento capilar de 2 s. À palpação, o abdome mostrava-se doloroso difusamente, mas sem sinais de peritonite. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico mais provável.
O abdome agudo inflamatório (ex: apendicite, colecistite) geralmente apresenta sinais de peritonite localizada ou irritação peritoneal bem definidos, o que não condiz com a dor intensa e difusa sem sinais focais deste caso.
A apresentação de dor abdominal desproporcional ao exame físico em paciente com fatores de risco cardiovasculares é a descrição clássica do abdome agudo vascular (isquemia mesentérica).
O abdome agudo perfurativo apresenta sinais claros de peritonite difusa (abdome em tábua, descompressão dolorosa generalizada), o que o enunciado exclui ao descrever um abdome sem sinais de peritonite.
O abdome agudo hemorrágico cursaria com sinais de instabilidade hemodinâmica acentuada, como hipotensão e choque hipovolêmico, o que não ocorre aqui (o paciente está hipertenso).
O abdome agudo obstrutivo apresenta história de vômitos, distensão abdominal e parada de eliminação de flatos e fezes, achados que não foram relatados na descrição do quadro.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Isquêmico › Isquemia Mesentérica Aguda
Resumo direto
Idoso, tabagista e cardiopata com dor abdominal desproporcional ao exame físico é isquemia mesentérica aguda até prova em contrário.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta "dor desproporcional ao exame físico" (dor intensa, mas abdome sem peritonite evidente) em um perfil de alto risco vascular (idade, HAS, tabagismo, antecedente de IAM). A taquicardia e a ansiedade reforçam o quadro de sofrimento visceral agudo, típico da fase inicial da isquemia mesentérica, onde a isquemia da mucosa precede a necrose transmural.
Conduta
O diagnóstico de escolha é a Angiotomografia de abdome. A conduta exige estabilização hemodinâmica, anticoagulação (se não houver contraindicação) e abordagem cirúrgica ou endovascular precoce para revascularização, evitando a progressão para necrose e sepse abdominal. Na vida real, o tempo é intestino: a mortalidade é altíssima e não podemos esperar o sinal de irritação peritoneal (peritonite) para intervir.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" aqui é a ausência de peritonite. O aluno despreparado, ao ler "sem sinais de peritonite" no exame físico, descarta prontamente patologias cirúrgicas graves. A banca quer testar se você conhece a clássica tríade da isquemia mesentérica: idade avançada + fator de risco cardiovascular + dor desproporcional ao exame físico.
Resumo final para memorização
- –Isquemia Mesentérica: Idoso + Fator de risco CV + Dor abdominal intensa/desproporcional.
- –Exame físico pobre = alta suspeição. Não espere sinais de irritação peritoneal.
- –Padrão-ouro diagnóstico: Angiotomografia.
- –Diagnóstico diferencial principal em prova: abdome agudo vascular.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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