Uma mulher de 38 anos de idade, em acompanhamento ambulatorial por diagnóstico de tuberculose, comparece em consulta, referindo muita fraqueza e sonolência, além de apresentar manchas em pele. Em exames de rastreio: glicemia em jejum 60 mg/dL; sódio 120 mEq/L (VR = 135 - 145); potássio 4,4 mEq/L (VR = 3,5 - 5,1); e ACTH >= 50 pg/mL, com cortisol < 5 mcg/dL. Cerca de quinze dias antes de a paciente se apresentar com o quadro atual, ela iniciou o tratamento com L-tiroxina (200 mcg/dia) uma vez que a avaliação laboratorial prévia mostrou níveis baixos de TSH e T4 livre. Com base nesse caso hipotético, é correto afirmar que a terapêutica mais apropriada para a paciente no momento é
Metimazol é fármaco para tratamento de hipertireoidismo (tireotoxicose); a paciente, na verdade, apresenta hipotireoidismo e insuficiência adrenal, sendo o metimazol totalmente contraindicado.
Aumentar a levotiroxina é contraindicado, pois agravaria a crise adrenal ao aumentar ainda mais a demanda metabólica em um organismo que não consegue produzir cortisol.
Embora a prednisona esteja indicada, o aumento da levotiroxina é temerário e a dose de 50 mg de prednisona é muito acima do necessário para a manutenção fisiológica da paciente neste momento.
Esta dose (5 mg pela manhã e 2,5 mg à noite) mimetiza o ritmo circadiano de secreção do cortisol, sendo a dose de reposição fisiológica padrão para o tratamento da insuficiência adrenal crônica.
Esta é uma dose de ataque, muito elevada, geralmente reservada para quadros de crise adrenal aguda com instabilidade hemodinâmica (choque), o que não é descrito neste caso.
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Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Doenças da Suprarrenal
Resumo direto
Estamos diante de uma crise adrenal desencadeada pela reposição de levotiroxina em paciente com insuficiência adrenal primária (Doença de Addison) não diagnosticada ou não tratada.
Raciocínio clínico
A paciente possui tuberculose e apresenta sinais clássicos de insuficiência adrenal primária: hiponatremia, hipoglicemia, hiperpigmentação (sugerida pelas "manchas em pele") e ACTH elevado com cortisol baixo. A introdução de hormônio tireoidiano (levotiroxina) em um paciente com insuficiência adrenal latente acelera o metabolismo e aumenta a depuração de cortisol, precipitando uma crise adrenal aguda.
Conduta
O tratamento é a reposição de glicocorticoides. Em pacientes crônicos que não estão em crise franca de choque, a reposição deve ser feita com doses fisiológicas de substituição (equivalente a 15-25 mg de hidrocortisona/dia ou doses baixas de prednisona). Iniciar com doses suprafisiológicas (como 60 mg de prednisona) não é necessário e aumenta o risco de efeitos adversos metabólicos.
Armadilhas de prova
A pegadinha é o cenário de "crise". O aluno desatento vê "fraqueza e sonolência" e marca doses altas de corticoide (como na alternativa E), achando que se trata de uma crise adrenal catastrófica (choque). No entanto, o enunciado descreve um quadro ambulatorial/crônico descompensado. Além disso, a levotiroxina foi o gatilho; ignorar a insuficiência adrenal e apenas mexer na dose da tireoide é erro fatal.
Resumo final para memorização
- –Paciente com TB + Sódio baixo + Cortisol baixo = Pensar sempre em Addison (Insuficiência Adrenal).
- –O ACTH elevado confirma a etiologia primária.
- –NUNCA inicie levotiroxina em hipotireoidismo sem antes excluir ou tratar insuficiência adrenal concomitante.
- –Tratamento: Reposição de glicocorticoide (ex: Prednisona 7,5 mg/dia, divididos 5mg manhã / 2,5mg tarde).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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