Um homem de setenta anos de idade, ex-tabagista (dez anos/maço), sem outras comorbidades, apresenta, há cinco dias, quadro de tosse, com expectoração amarelada, acompanhado de febre diária de 38,3 °C e dor torácica de característica pleurítica e ventilatório- dependente, Há um dia, evoluiu com piora progressiva do quadro, passando a apresentar dificuldade para respirar. Ao exame física: agitação importante; confusão mental; FC de 114 bpm; FR de 28 irpm; e PA, bilateralmente, de 80 x 62 mmHg. Foram realizados exames complementares para a avaliação e foi prescrita uma antibioticoterapia empírica. Com base nesse caso hipotético, é correto afirmar que o provável agente etiológico e o tratamento empírico para o contexto epidemiológico atual mais adequado, respectivamente, são:
O meropenem é um carbapenêmico utilizado em infecções por patógenos multirresistentes ou infecções hospitalares graves, não sendo a escolha de primeira linha para PAC comunitária.
Pneumocystis jirovecii é agente de pneumonia fúngica em pacientes imunossuprimidos (ex: HIV com CD4 < 200), o que não é o perfil descrito no caso.
Embora o S. pneumoniae seja o agente correto, a amoxicilina é um antibiótico oral, inadequado para um paciente que apresenta sinais de choque séptico e necessidade de UTI.
Staphylococcus aureus não é o patógeno mais comum em PAC comunitária sem fatores de risco prévios (como infecção viral prévia por influenza), e a vancomicina não é a droga de escolha inicial.
A combinação de ceftriaxona (beta-lactâmico de espectro estendido) com um macrolídeo (claritromicina) é o esquema padrão para PAC grave, cobrindo o principal agente etiológico e atípicos.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
Resumo direto
Paciente idoso com pneumonia grave (choque séptico, CURB-65 alto) exige cobertura para o agente mais comum (pneumococo) e suporte hemodinâmico, com antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta sinais de gravidade extrema (choque hipotensivo, taquipneia, confusão mental), caracterizando uma pneumonia adquirida na comunidade (PAC) com indicação imediata de UTI. O Streptococcus pneumoniae permanece como o principal agente etiológico em todas as faixas etárias, e a associação de beta-lactâmico com macrolídeo é o padrão para cobertura de germes típicos e atípicos em pacientes graves.
Conduta
Para pacientes com PAC grave em UTI, a diretriz recomenda beta-lactâmico (ceftriaxona ou cefotaxima) associado a um macrolídeo (como claritromicina ou azitromicina) para cobrir S. pneumoniae e patógenos atípicos (como Legionella). Em caso de risco para Pseudomonas, a conduta seria alterada, mas o caso não sugere fatores de risco específicos para este bacilo.
Armadilhas de prova
A alternativa (C) tenta derrubar o candidato usando antibióticos orais (amoxicilina + claritromicina). O erro é grosseiro: paciente em choque séptico (PA 80x62) jamais recebe tratamento ambulatorial/oral; a via tem que ser endovenosa. A alternativa (A) sugere meropenem, que é um antibiótico de reserva ("de mão pesada") não indicado empiricamente para PAC comunitária sem critérios para Pseudomonas.
Resumo final para memorização
- –PAC grave (UTI) = Ceftriaxona (ou cefotaxima) + Macrolídeo (claritromicina/azitromicina).
- –S. pneumoniae é o rei das pneumonias: sempre cubra-o empiricamente.
- –Paciente em choque (PA < 90/60) ou rebaixado = via venosa obrigatória, nunca oral.
- –Sempre calcule o CURB-65 mentalmente: confusão, ureia, FR > 30, PA < 90/60, idade > 65.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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