O que decide a resposta

"A monitorização mostra assistolia." A assistolia é um ritmo não chocável e a droga de primeira escolha, prioritária e mandatória na parada cardiorrespiratória (PCR) pediátrica é a epinefrina na dose de 0,01 mg/kg (IV/IO), administrada o mais rápido possível enquanto se mantém a reanimação cardiopulmonar de alta qualidade.

Raciocínio clínico

Nosso paciente de 1 ano está em PCR com ritmo verificado de assistolia. Na abordagem da PCR pela diretriz de suporte avançado de vida em pediatria (PALS), dividimos os ritmos em dois grandes grupos: chocáveis (FV e TV sem pulso) e não chocáveis (Assistolia e AESP).

Em ritmos não chocáveis, a desfibrilação ou cardioversão não tem indicação, pois não há atividade elétrica desorganizada para ser sincronizada ou resetada. A conduta imediata consiste em manter compressões e ventilações de alta qualidade, obter acesso vascular (intravenoso ou intraósseo) e infundir epinefrina precoce, além de buscar ativamente as causas reversíveis (5 Hs e 5 Ts).

O que mais poderia ser aventado? A atropina já foi removida dos protocolos de assistolia/AESP há anos por ausência de benefício clínico. O bicarbonato de sódio e a expansão volêmica imediata em bolus cego não são medidas universais de rotina: o bicarbonato fica restrito a acidose prévia documentada, hipercalemia ou intoxicação por tricíclicos, e a reposição volêmica depende de suspeita clara de hipovolemia.

Por que acontece

A epinefrina atua predominantemente nos receptores alfa-1 adrenérgicos, gerando vasoconstrição periférica intensa. Esse aumento da resistência vascular sistêmica eleva a pressão diastólica na raiz da aorta, otimizando a pressão de perfusão coronariana e o fluxo cerebral gerados pelas compressões torácicas, o que é determinante para o retorno da circulação espontânea.

Conduta

Conforme as diretrizes da AHA/PALS para PCR pediátrica:

• –Manter RCP de alta qualidade: frequência de 100 a 120 compressões/min, profundidade de pelo menos 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax (cerca de 4 a 5 cm) e permitir o retorno completo do tórax.
• –Administrar epinefrina 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da concentração 1:10.000 / 0,1 mg/mL) por via IV ou IO o mais precocemente possível, repetindo a cada 3 a 5 minutos.
• –Garantir oxigenação com FiO₂ a 100% e via aérea avançada quando apropriado.
• –Pesquisar e tratar causas reversíveis (5 Hs e 5 Ts), com destaque para hipóxia e acidose respiratória, que são as etiologias mais frequentes de PCR na infância.

O que NÃO fazer: choque elétrico (contraindicado na assistolia), atropina de rotina, bicarbonato empírico sem indicação específica ou interromper as compressões torácicas desnecessariamente.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação da sequência terapêutica entre ritmos chocáveis e não chocáveis:

• –Ritmo chocável (FV/TV sem pulso): o primeiro passo após identificação é o choque elétrico (2 J/kg no primeiro choque e 4 J/kg nos subsequentes); a epinefrina entra apenas após o segundo choque.
• –Ritmo não chocável (Assistolia/AESP): o choque elétrico é PROIBIDO; a intervenção medicamentosa mandatória e precoce é a epinefrina 0,01 mg/kg.
• –PCR por hipovolemia vs. PCR de causa indiferenciada: a prova pode tentar induzir a fazer expansão rápida em todo paciente, mas o bolus de cristalóide (20 mL/kg) é reservado para história ou sinais de perda volêmica, enquanto a epinefrina é a droga universal do protocolo.