Menina de 3 anos, previamente hígida, apresenta edema de face há 3 dias, com piora progressiva, acompanhada de mal-estar, dor abdominal e inapetência. Mãe nega febre ou outros sintomas. Ao exame físico, está em regular estado geral, corada, desidratada +/4, afebril, taquipneica leve, com edema periorbitário 2+/4 e pressão arterial de 80 x 40 mmHg. Auscultas pulmonar e cardíaca normais. Abdome: globoso, flácido, com fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, ascite +/4. Restante do exame normal. A análise do sedimento urinário revelou pH = 5,5, densidade de 1020, glicose ausente, proteína 2+/4, eritrócitos = 10 mil/mm3, leucócitos = 15 mil/mm3, cilindros +/4, nitrito negativo. A principal suspeita diagnóstica é:
ICC apresentaria outros sinais como hepatomegalia congestiva importante, turgência jugular e, frequentemente, terceira bulha, além de não justificar a proteinúria isolada.
A insuficiência hepática cursa com estigmas crônicos ou icterícia/coagulopatia, não sendo a causa primária do edema periorbitário isolado e proteinúria.
A GNDA tipicamente apresenta HAS, hematúria dismórfica ("coca-cola") e proteinúria discreta, o que não condiz com a apresentação da paciente.
A presença de edema progressivo, ascite e proteinúria (2+/4) sem hipertensão ou hematúria franca fecha o diagnóstico de síndrome nefrótica, a causa mais comum de edema generalizado nessa faixa etária.
ITU explicaria a leucocitúria, mas não o quadro de edema generalizado (ascite e periorbitário) nem a proteinúria significativa.
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Comentário
Clínica Médica › Glomerulopatias e Tubulopatias › Síndrome Nefrótica
Resumo direto
Criança com edema periorbitário, ascite, proteinúria (2+/4) e ausência de hematúria macroscópica ou hipertensão arterial aponta diretamente para um quadro de Síndrome Nefrótica.
Raciocínio clínico
A tríade clássica da síndrome nefrótica na pediatria é edema, hipoalbuminemia e proteinúria maciça. O caso apresenta o componente edematoso (periorbitário/ascite) e a evidência laboratorial de perda proteica na urina. A ausência de hipertensão e de hematúria importante (apenas 10 mil hemácias/mm³, o que é comum pela própria congestão glomerular) afasta quadros nefríticos.
Conduta
A conduta inicial em crianças com essa apresentação é a corticoterapia (prednisona/prednisolona) como prova terapêutica para Síndrome Nefrótica Idiopática (geralmente Doença de Lesão Mínima). Não se solicita biópsia renal em primeira apresentação de quadro típico nessa faixa etária. O foco é controle de balanço hídrico e monitorização.
Armadilhas de prova
A "Glomerulonefrite Difusa Aguda" (GNDA) é a grande pegadinha. O candidato que vê edema e urina alterada corre para marcar GNDA, mas esquece que na GNDA o paciente é hipertenso, tem hematúria macroscópica (urina cor de "chá") e proteinúria menos acentuada. O detalhe do enunciado é a ausência de hipertensão, o que exclui a GNDA.
Resumo final para memorização
- –Síndrome Nefrótica: Edema + Proteinúria + Hipoalbuminemia.
- –Sem HTA e sem hematúria importante = Nefrótica (não Nefrítica).
- –Criança, primeira vez: Corticoterapia é o padrão-ouro inicial.
- –Não biopsiar quadros clássicos em crianças.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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