Menina de 18 meses, previamente hígida, é trazida para a consulta na Unidade Básica de Saúde. A menor era institucionalizada e foi adotada há 2 meses. A mãe adotiva relata que a menor iniciou há 1 mês com quadro de tosse, febre baixa e inapetência e que foi levada a um pronto-socorro, no qual realizaram radiografia de tórax e prescreveram amoxicilina 50 mg/kg/dia, durante 10 dias, para quadro de pneumonia. O antibiótico terminou há 14 dias, porém a criança continua sintomática. Ao exame físico, está em regular estado geral, emagrecida, descorada +/4, levemente taquipneica, sem desconforto respiratório, com frequência cardíaca de 110 bpm e afebril. Apresenta gânglio cervical de 2 cm de diâmetro. Ausculta pulmonar com roncos e estertores subcrepitantes difusos. Ausculta cardíaca e abdome sem alterações. Recebeu as seguintes vacinas, de acordo com a caderneta de vacinação: BCG e hepatite B ao nascimento, 3 doses de pentavalente e VIP com 2, 4 e 6 meses, 2 doses de pneumocócica 10-valente e 2 doses de meningocócica conjugada tipo C com 3 e 5 meses. Exames realizados no início do quadro: radiografia de tórax apresenta condensação em lobo médio e hemograma: Hb = 10,1 g/dL, Ht = 30%, volume corpuscular médio (VCM) = 68 µ³, concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) = 28 g/dL, coeficiente de variação do volume eritrocitário (RDW) = 18%, leucócitos = 10 200 (3% bastonetes, 56% segmentados, 3% eosinófilos, 2% monócitos, 36% linfócitos), plaquetas = 390 000/mm³. Antes da adoção, foram realizadas as sorologias para HIV, sífilis e hepatite C, todas negativas. Em relação ao quadro pulmonar, a conduta médica na consulta de hoje deve ser:
A falha terapêutica ao antibiótico de primeira linha em paciente com quadro arrastado e fator de risco social não deve ser tratada apenas com escalonamento antibiótico sem investigação de TB.
A cobertura para estafilococos não é a conduta empírica de escolha após falha terapêutica em paciente com perfil sugestivo de doença crônica granulomatosa ou micobacteriana.
Embora a criança esteja em regular estado geral, a internação hospitalar imediata não é necessária se o diagnóstico etiológico (TB) pode ser investigado ambulatorialmente com PPD e RX.
O contexto de criança institucionalizada com sintomas prolongados e falha terapêutica é o cenário clássico de suspeita de tuberculose, sendo o teste tuberculínico o exame de triagem essencial nesta investigação.
O quadro não apresenta sinais sugestivos de asma (broncoespasmo) que justifiquem o uso de corticoide e beta-2, e repetir RX sem investigar a causa infecciosa específica é conduta omissa.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Pulmonar
Resumo direto
Criança institucionalizada com pneumonia que não melhora após esquema convencional, apresentando emagrecimento, linfadenopatia e hemograma com anemia microcítica/hipocrômica: suspeita mandatória de Tuberculose (TB) primária.
Raciocínio clínico
A falha terapêutica ao antibiótico de 1ª linha (amoxicilina) em uma criança institucionalizada (fator de risco social) com sintomas constitucionais (emagrecimento) e adenopatia cervical aponta para etiologia não bacteriana comum. A presença de anemia (ferropriva comum na infância, mas que também acompanha doenças crônicas) e a história de "pneumonia" prolongada exigem investigação de TB, sendo o PPD (teste tuberculínico) o passo inicial na investigação de TB latente ou ativa na pediatria.
Conduta
Em casos de suspeita de TB infantil, o diagnóstico é desafiador pela dificuldade de isolamento do bacilo. A conduta em nível ambulatorial parte do PPD, história de contato (mesmo que não relatada, a institucionalização é um fator epidemiológico de peso) e avaliação de imagem (RX). O PPD positivo ou virado, associado à clínica, direciona para o tratamento específico conforme diretrizes do Ministério da Saúde.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" aqui é o histórico de pneumonia que falhou. Muitos alunos tentariam trocar o antibiótico (opções A e B) ou solicitar internação (C), baseados na ideia de que se trata de uma falha terapêutica por germe resistente. Contudo, o contexto de adoção/institucionalização deve disparar o "alerta vermelho" para TB. A alternativa D é a única que investiga a etiologia correta.
Resumo final para memorização
- –Pneumonia que não cura + fator social (institucionalização) = Tuberculose.
- –Sintomas constitucionais (emagrecimento/inapetência) reforçam etiologia infecciosa crônica.
- –O diagnóstico em pediatria é clínico-epidemiológico: PPD e RX são os pilares.
- –Não "chute" antibiótico de espectro maior sem descartar TB em paciente de risco.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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