Paciente de 29 anos, feminina, portadora de retocolite ulcerativa com queixa de diarreia, sangue, muco e perda de peso, em uso de mesalazina, doses baixas de corticoide e azatioprina e, mesmo com otimização das drogas mencionadas, não tem conseguido melhora clínica. Já teve 2 internações prévias por descompensação clínica. Atualmente, está com fortes dores abdominais, diarreia com frequência de 6 evacuações ao dia, muco nas fezes, náuseas e vômitos frequentes, dores articulares. Colonoscopia atual demonstra pancolite – (Mayo 2) com calprotectina fecal de 2400 e PCR de 14,5. Diante deste caso, a melhor opção terapêutica é:
Aumentar corticoides em paciente que já falhou ao uso de azatioprina e corticoides configura "corticoide-dependência" ou refratariedade, sendo uma conduta ultrapassada que não promove a cicatrização da mucosa.
A sulfasalazina é uma droga de primeira linha para formas leves, não tendo potência suficiente para induzir remissão em um quadro de pancolite moderada a grave refratária a imunomoduladores.
É o passo correto no algoritmo de manejo: diante da falha da terapia convencional, o uso de biológicos (ex: anti-TNF como infliximabe) é a conduta padrão para indução de remissão em RCU moderada/grave.
A ciclosporina é uma opção de resgate para colite aguda grave intra-hospitalar, não devendo ser usada isoladamente após a retirada das outras drogas em um quadro ambulatorial/crônico agudizado.
A colectomia total é o tratamento definitivo, mas é reservada para casos de falha da terapia biológica, complicações agudas ou neoplasia colorretal associada, não sendo a primeira escolha após a falha da azatioprina.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Retocolite Ulcerativa
Resumo direto
Paciente com Retocolite Ulcerativa (RCU) moderada a grave, refratária ao uso de imunomodulador (azatioprina) e corticoides, necessitando escalonamento terapêutico para terapia biológica.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta falha terapêutica documentada (uso de azatioprina e corticoide sem resposta, múltiplas internações e inflamação persistente: PCR e calprotectina elevadas). O próximo passo lógico na pirâmide de tratamento da RCU é a introdução de imunobiológicos (anti-TNF, anti-integrina ou inibidores de JAK) para indução de remissão, visto que a terapia convencional falhou.
Conduta
O padrão-ouro para RCU moderada a grave refratária é a introdução de terapia biológica (como infliximabe, adalimumabe ou vedolizumabe). A associação com imunomoduladores (comboterapia) pode ser considerada para aumentar a eficácia e reduzir a imunogenicidade do biológico.
Armadilhas de prova
A alternativa E atrai quem foca apenas na "falha" e esquece que a cirurgia (colectomia) é reservada para casos de falha terapêutica grave/refratariedade absoluta ou complicações (megacólon, perfuração). A alternativa A é um erro clássico: aumentar corticoide em paciente já dependente ou refratário é conduta de quem quer ganhar tempo e não tratar a doença.
Resumo final para memorização
- –RCU refratária a imunomoduladores = Escalonar para biológicos.
- –Critérios de refratariedade: Falha clínica, internações recorrentes, marcadores inflamatórios altos (PCR/Calprotectina).
- –Cirurgia é última linha, salvo em complicações agudas com risco de vida (cirurgia de urgência).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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