Paciente do sexo masculino de 40 anos, morador de rua, usuário de drogas, foi encontrado em via pública, vítima de agressão física, com diversos golpes de socos e chutes na região do abdome superior e epigástrio. Foi atendido pelo SAMU e levado ao pronto-socorro sob protocolo ATLS, com vias aéreas pérvias, ausculta pulmonar sem alterações, PA 130 x 80 mmHg, FC = 89 bat/min, abdome plano, doloroso, sem sinais de peritonite. Exames laboratoriais com HB 12,0 e Amilase de 420. Foi, então, submetido a uma tomografia de abdome total, que identificou uma laceração entre a cabeça e o corpo do pâncreas, com lesão parenquimatosa e transecção distal, com lesão do ducto pancreático principal. Se fosse documentada uma lesão parcial do ducto pancreático principal, com paciente sem peritonite, e mantendo estabilidade, a melhor opção terapêutica, neste momento, seria:
A pancreatectomia caudal é reservada para a transecção completa do ducto pancreático à esquerda dos vasos mesentéricos (corpo e cauda, Grau III da AAST), não sendo a primeira linha para lesões parciais em pacientes estáveis.
A pancreatectomia total acarreta perda endócrina e exócrina completa (diabetes lábil e desnutrição), tendo indicação restrita a traumas maciços e destrutivos de todo o parênquima que inviabilizem qualquer reconstrução.
A CPRE com transposição da área lesionada e posicionamento de prótese (stent) drena o suco pancreático para o duodeno, descomprime o sistema e possibilita a cicatrização da lesão ductal parcial sem necessidade de cirurgia ressectiva.
A duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) é um procedimento cirúrgico de altíssima complexidade e morbimortalidade, reservado para destruição maciça da cabeça do pâncreas combinada a lesão duodenal não reconstruível.
A confecção de derivação pancreatojejunal no cenário de trauma agudo é contraindicada pelo elevado risco de deiscência anastomótica em decorrência do tecido pancreático inflamado, friável e não dilatado.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"Se fosse documentada uma lesão parcial do ducto pancreático principal, com paciente sem peritonite, e mantendo estabilidade". Em trauma pancreático contuso com lesão ductal parcial em paciente estável e sem peritonite, a abordagem padrão é minimamente invasiva com CPRE e colocação de stent, evitando ressecções pancreáticas de grande porte.
Raciocínio clínico
O trauma pancreático é classificado fundamentalmente pela integridade do ducto pancreático principal (de Wirsung) e pela localização anatômica (à direita ou à esquerda dos vasos mesentéricos).
Se a lesão do parênquima não acomete o ducto (Graus I e II da AAST), o manejo é conservador clínico. Se há transecção completa distal (corpo/cauda - Grau III), o tratamento clássico é a pancreatectomia caudal. Se há destruição complexa da cabeça e do duodeno (Graus IV e V), pode ser necessária duodenopancreatectomia (Whipple) ou drenagem ampla.
No entanto, quando o ducto apresenta apenas lesão parcial (disrupção não transectante) e o paciente encontra-se hemodinamicamente estável e sem abdome agudo cirúrgico, o tratamento conservador guiado por endoscopia ganha indicação formal: a CPRE avalia a anatomia ductal e permite ultrapassar a lesão com uma prótese, selando o vazamento enzimático.
Por que acontece
A passagem da prótese transpapilar por CPRE reduz a pressão no interior do ducto pancreático principal e redireciona o fluxo do suco pancreático para o lúmen duodenal. Isso interrompe o extravasamento tecidual de enzimas digestivas ativadas e permite a epitelização e cicatrização espontânea da laceração ductal parcial.
Conduta
A diretriz da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) para trauma pancreático recomenda, em pacientes estáveis com lesão ductal parcial demonstrada por imagem/colangiorressonância ou CPRE, a tentativa de passagem de prótese ductal transpapilar por CPRE.
Não realizar pancreatectomias extensas (Whipple ou ressecções subtotais) de urgência para lesões parciais em pacientes assintomáticos ou estáveis, devido à morbimortalidade extremamente elevada de deiscências e fístulas no leito cruento e inflamado.
Como isso cai nas provas
As questões de lesão pancreática no trauma giram em torno de três cenários bem delimitados:
- –Lesão ductal parcial com estabilidade: o discriminador é a integridade parcial do ducto + paciente estável → conduta com CPRE e prótese.
- –Transecção ductal completa em corpo/cauda (Grau III): o discriminador é a transecção total à esquerda dos vasos mesentéricos → conduta com pancreatectomia distal/caudal.
- –Contusão/hematoma sem lesão ductal (Graus I e II): o discriminador é a ausência de extravasamento ductal na CPRE/TC → conduta com tratamento não operatório clínico.
Para memorizar
- –Parênquima lesado, ducto íntegro (Grau I/II) = tratamento conservador
- –Lesão parcial do ducto + paciente estável = CPRE com prótese (stent)
- –Transecção ductal completa em corpo/cauda (Grau III) = pancreatectomia caudal
- –Amilase sérica no trauma pancreático pode ser normal nas primeiras horas; tomografia e colangiorressonância/CPRE definem a conduta
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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