Considere o caso descrito a seguir para responder às questões de números 74 e 75. Paciente do sexo masculino de 40 anos, morador de rua, usuário de drogas, foi encontrado em via pública, vítima de agressão física, com diversos golpes de socos e chutes na região do abdome superior e epigástrio. Foi atendido pelo SAMU e levado ao pronto-socorro sob protocolo ATLS, com vias aéreas pérvias, ausculta pulmonar sem alterações, PA 130 x 80 mmHg, FC = 89 bat/min, abdome plano, doloroso, sem sinais de peritonite. Exames laboratoriais com HB 12,0 e Amilase de 420. Foi, então, submetido a uma tomografia de abdome total, que identificou uma laceração entre a cabeça e o corpo do pâncreas, com lesão parenquimatosa e transecção distal, com lesão do ducto pancreático principal. Frente ao caso descrito, segundo a classificação da American Association for the Surgery of Trauma, o trauma de pâncreas deste paciente pode ser classificado como trauma grau:
O Grau I corresponde a contusão menor ou laceração superficial do parênquima sem lesão do ducto pancreático principal.
O Grau II abrange lacerações maiores ou contusões profundas do parênquima, mas que ainda mantêm a integridade do ducto pancreático principal.
A transecção distal (à esquerda dos vasos mesentéricos) associada à lesão do ducto pancreático principal preenche com precisão os critérios de lesão pancreática Grau III da AAST.
O Grau IV é definido por transecção proximal do pâncreas ou lesão parenquimatosa que acomete a cabeça/colo pancreático (à direita dos vasos mesentéricos) com lesão ductal.
O Grau V é reservado para a rotura ou destruição massiva da cabeça do pâncreas, frequentemente associada a desvascularização ou lesão duodenal grave combinada.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"Laceração entre a cabeça e o corpo do pâncreas, com lesão parenquimatosa e transecção distal, com lesão do ducto pancreático principal." A presença de transecção distal com lesão do ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) define exatamente a lesão pancreática grau III da classificação da AAST (American Association for the Surgery of Trauma).
Raciocínio clínico
No trauma pancreático contuso, o órgão é comprimido e esmagado contra a coluna lombar (L1-L2), sendo o local de transição entre corpo e colo/cabeça o ponto clássico de transecção.
Para classificar pela AAST, a regra é seguir duas perguntas:
- –Há lesão do ducto pancreático principal? Se não, a lesão é de baixo grau (Grau I se contusão/laceração superficial; Grau II se laceração profunda sem perda tecidual).
- –Se sim, onde está a lesão em relação aos vasos mesentéricos? Se estiver à esquerda (distal), é Grau III. Se estiver à direita/proximal (cabeça/colo), é Grau IV. Se houver destruição massiva da cabeça pancreática, é Grau V.
Como o enunciado descreve explicitamente transecção distal com acometimento ductal, o enquadramento inequívoco é grau III.
Por que acontece
O parênquima pancreático tem capacidade de cicatrização se o ducto principal estiver íntegro. Quando ocorre rotura ductal, há extravasamento contínuo de suco pancreático rico em enzimas proteolíticas ativadas no retroperitônio e cavidade peritoneal, causando autodigestão tecidual, necrose, coleções, fístulas de alto débito e sepse caso o segmento desvitalizado não seja ressecado.
Conduta
Para o trauma pancreático grau III (transecção distal com lesão ductal), a conduta padrão-ouro é a pancreatectomia distal (com ou sem preservação esplênica, a depender da estabilidade hemodinâmica e lesões associadas), associada à drenagem ampla fechada de sucção.
No paciente hemodinamicamente estável, a preservação esplênica pode ser tentada, mas em contexto de trauma com outras lesões ou instabilidade, a esplenectomia associada agiliza o procedimento.
O que não fazer: tentar apenas suturar a lesão ou colocar dreno simples sem ressecar o parênquima distal transeccionado, pois isso quase invariavelmente culmina em fístula pancreática persistente de alto débito e abscesso retroperitoneal.
Como isso cai nas provas
O trauma de pâncreas cai majoritariamente de duas formas: identificação do grau pela escala AAST ou indicação cirúrgica correspondente. As principais confusões ocorrem entre:
- –Trauma Grau II vs. Grau III: o discriminador absoluto é o acometimento do ducto principal (Grau II tem ducto íntegro; Grau III tem transecção ductal distal).
- –Trauma Grau III vs. Grau IV: o discriminador anatômico são os vasos mesentéricos superiores (Grau III é distal/à esquerda dos vasos; Grau IV é proximal/à direita, envolvendo cabeça e colo).
- –Trauma Grau IV vs. Grau V: o discriminador é a destruição massiva da cabeça pancreática com desvascularização e lesão duodenal associada (Grau V), exigindo por vezes duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).
Para memorizar
- –Pâncreas Grau I: contusão/laceração superficial sem lesão ductal
- –Pâncreas Grau II: laceração maior do parênquima SEM lesão ductal
- –Pâncreas Grau III: transecção DISTAL com lesão ductal → conduta: pancreatectomia distal
- –Pâncreas Grau IV: transecção PROXIMAL / cabeça com lesão ductal
- –Pâncreas Grau V: destruição massiva da cabeça pancreática
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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