O que decide a resposta

"A biópsia evidenciou ser um adenocarcinoma e, nos exames de estadiamento, revelou se tratar de uma lesão T3N1M0, sem focos de doenças em outros órgãos." Diante de neoplasia gástrica localmente avançada, porém ressecável e sem metástases à distância, o tratamento com intenção curativa exige ressecção cirúrgica com margens livres associada à linfadenectomia a D2, ressecando no mínimo 16 linfonodos para estadiamento e controle loco-regional adequados.

Raciocínio clínico

O estadiamento T3N1M0 define uma doença locorregionalmente avançada (comprometimento da subserosa e linfonodos regionais positivos), porém passível de ressecção cirúrgica curativa (R0).

No planejamento cirúrgico do adenocarcinoma gástrico, duas decisões são fundamentais: a extensão da gastrectomia (total versus subtotal) e a extensão da linfadenectomia (D1 versus D2 versus D3). A ressecção gástrica deve garantir margens cirúrgicas microscopicamente livres (geralmente ≥ 5 cm no tipo difuso de Lauren e ≥ 3 cm no tipo intestinal).

A extensão linfonodal define o prognóstico: a dissecção a D1 remove apenas os linfonodos perigástricos imediatos (estações 1 a 6), sendo oncológica e tecnicamente insuficiente para lesões T3 ou N+. A linfadenectomia a D3 (que inclui linfonodos para-aórticos e retroperitoneais) eleva morbimortalidade sem benefício comprovado em sobrevida global. Portanto, a dissecção a D2 (estações 1 a 12a) é o padrão-ouro curativo.

Por que acontece

O adenocarcinoma gástrico dissemina-se precocemente pela rede linfática submucosa para os linfonodos perigástricos (N1) e para os troncos arteriais do tronco celíaco e hilo esplênico (N2). A remoção em bloco das cadeias linfáticas a D2 interrompe a progressão loco-regional da doença, prevenindo a recidiva linfonodal e garantindo a amostragem de pelo menos 16 linfonodos exigida pelo estadiamento patológico.

Conduta

Gastrectomia com linfadenectomia a D2 e reconstrução em Y de Roux, associada à quimioterapia perioperatória (esquema FLOT — 5-fluorouracil, leucovorin, oxaliplatina e docetaxel) para tumores a partir de T2 ou N+, conforme as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2024) e do Consenso Brasileiro de Câncer Gástrico (CBCG).

Não indicar linfadenectomia a D1 com intenção curativa para tumores T3N1, pois resulta em subestadiamento e aumento de recidiva local. Procedimentos puramente derivativos (como gastroenteroanastomose isolada) ficam restritos aos casos irressecáveis com obstrução mecânica e doença metastática (M1).

Como isso cai nas provas

Neoplasias gástricas costumam ser confrontadas com outras afecções da transição e do trato digestivo alto:

• –Câncer de esôfago e transição esofagogástrica (Siewert I/II): exige esofagectomia subtototal ou abordagem em dois/três campos, enquanto tumores gástricos restritos ao corpo ou antro são abordados por via abdominal com gastrectomia e linfadenectomia.
• –GIST gástrico: exige apenas ressecção em cunha com margem livre macroscópica (R0) e NÃO requer linfadenectomia de rotina, ao contrário do adenocarcinoma gástrico, que obriga esvaziamento nodal regrado a D2.
• –Linfoma MALT gástrico: tem indicação inicial de erradicação de H. pylori, sem indicação cirúrgica de entrada, enquanto o adenocarcinoma demanda intervenção cirúrgica e quimioterápica direta.