Paciente 32 anos, masculino, vítima de politrauma, evento carro x carro em rodovia, sem cinto de segurança, chega ao hospital com colar e prancha, com vias aéreas prévias, ausculta pulmonar preservada, PA 130 x 90 mmHg e FC 87 bat/min. Pulsos preservados e bacia estável. Dor abdominal à palpação e hematoma na região, com US FAST positivo em loja esplenorrenal (hipocôndrio esquerdo). A conduta correta é:
Paciente estável hemodinamicamente com evidência de líquido livre ao FAST deve realizar TC de abdome com contraste para estadiar a lesão e planejar o manejo.
Observar sem estratificar a lesão com TC em paciente com FAST positivo retarda o diagnóstico de lesões graves e de sangramento ativo tratável por angiembolização.
O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é invasivo e não tem espaço quando o paciente está estável e a tomografia está disponível.
A laparotomia imediata baseada em FAST positivo reserva-se aos pacientes com instabilidade hemodinâmica refratária.
A videolaparoscopia não é a conduta diagnóstica de escolha para estadiar trauma contuso de víscera sólida em paciente estável; a TC é o padrão-ouro.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"PA 130 x 90 mmHg e FC 87 bat/min" com "US FAST positivo em loja esplenorrenal". A presença de líquido livre intra-abdominal (FAST positivo) em um paciente com estabilidade hemodinâmica no trauma abdominal contuso é a indicação formal de tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso.
Raciocínio clínico
Nosso paciente sofreu trauma contuso de alta energia, apresentando dor e hematoma em hipocôndrio esquerdo, além de líquido livre no espaço esplenorrenal. Isso sugere fortemente trauma esplênico.
A bifurcação decisiva no trauma abdominal contuso com hemoperitônio reside na estabilidade hemodinâmica:
- –Se houvesse instabilidade hemodinâmica (hipotensão refratária, taquicardia grave), o FAST positivo selaria a indicação de laparotomia exploradora imediata, sem tempo para exames complementares.
- –Como nosso paciente está estável (PA 130 × 90 mmHg e FC 87 bpm), ele tem condições clínicas seguras de ir ao setor de radiologia para realizar a tomografia computadorizada. A TC é essencial para graduar a lesão esplênica (Escala da AAST), avaliar a presença de blush arterial (sangramento ativo) e guiar o tratamento não operatório (TNO) ou embolização.
Por que acontece
O FAST detecta líquido livre na cavidade peritoneal, mas não define a anatomia da lesão, o grau de acometimento parenquimatoso nem a presença de sangramento arterial ativo. A tomografia contrastada delimita o parênquima, avalia a integridade vascular e permite instituir com segurança o tratamento não operatório, que hoje é o padrão para a imensa maioria dos traumas esplênicos estáveis.
Conduta
Realizar tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso, mantendo monitorização contínua e equipe de cirurgia de prontidão.
Se a TC confirmar lesão esplênica contida (graus I a III, sem extravasamento ativo de contraste), a conduta é o Tratamento Não Operatório (TNO): internação em UTI/semi-intensiva, repouso absoluto, monitorização clínica seriada, dosagem seriada de hemoglobina/hematócrito e vigilância de sinais de peritonite.
O que NÃO fazer: não indicar laparotomia exploradora precipitada apenas pelo FAST positivo se o doente estiver estável. Também não indicar lavado peritoneal diagnóstico (LPD) ou laparoscopia, métodos invasivos e desnecessários diante da disponibilidade de tomografia.
Como isso cai nas provas
O tema cai sistematicamente como um fluxograma de decisão no trauma abdominal contuso, onde a banca testa se o candidato opera o exame ou o paciente. As principais confusões são:
- –Trauma abdominal contuso com FAST positivo + INSTABILIDADE: o discriminador é a estabilidade clínica. Se hipotenso/chocado → Laparotomia exploradora imediata. Se estável → TC com contraste.
- –Lesão de víscera oca vs. víscera sólida: víscera oca costuma gerar pneumoperitônio ou peritonite franca precoce com indicação cirúrgica, enquanto víscera sólida estável tem indicação de TNO orientado por TC.
Para memorizar
- –FAST positivo + Estabilidade hemodinâmica = TC de abdome com contraste EV
- –FAST positivo + Instabilidade hemodinâmica = Laparotomia exploradora imediata
- –A TC gradua a lesão e avalia blush arterial para guiar o Tratamento Não Operatório (TNO)
- –O baço é o órgão mais acometido no trauma abdominal contuso (seguido pelo fígado)
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a A.
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