Paciente portador de cirrose hepática por vírus C evolui com distensão abdominal e encefalopatia hepática grau 2. Submetido a paracentese diagnóstica com análise do líquido ascítico revelando presença de polimorfonucleares = 380/mm³ , bacterioscopia negativa e cultura em andamento. A conduta mais indicada é:
Repetir a paracentese sem tratar mantém o paciente séptico e atrasa a conduta correta, elevando substancialmente a mortalidade.
A contagem de neutrófilos ≥ 250/mm³ no líquido ascítico sela a indicação de antibioticoterapia empírica imediata com ceftriaxona venosa.
A cultura do líquido ascítico demora dias e pode ser negativa em até 40% dos casos de infecção verdadeira; não se deve esperar para iniciar o antibiótico.
A caspofungina é um antifúngico (equinocandina), enquanto a etiologia clássica da PBE envolve enterobactérias Gram-negativas (Escherichia coli, Klebsiella) ou estreptococos.
O ultrassom apenas avalia a presença e o volume de líquido ascítico, não sendo capaz de afastar ou confirmar infecção.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea
O que decide a resposta
"Polimorfonucleares = 380/mm³ , bacterioscopia negativa e cultura em andamento." O valor de PMN ≥ 250/mm³ no líquido ascítico sela o diagnóstico presuntivo de peritonite bacteriana espontânea (PBE) e exige o início imediato de antibioticoterapia empírica, sem aguardar resultado microbiológico.
Raciocínio clínico
Todo paciente cirrótico admitido com descompensação aguda (seja ascite nova, piora clínica ou encefalopatia hepática) deve ser submetido à paracentese diagnóstica para afastar infecção do líquido ascítico.
A análise citológica revelou 380 neutrófilos/mm³. Diante de PMN ≥ 250/mm³, estamos diante de uma PBE ou de uma ascite neutrocítica cultura-negativa — ambas com conduta e gravidade idênticas.
A bacterioscopia pelo Gram possui baixa sensibilidade no líquido ascítico, e a cultura demora de 48 a 72 horas para apresentar resultado. Adiar a conduta diante de neutrofilia ascítica aumenta exponencialmente o risco de choque séptico e mortalidade.
Por que acontece
A PBE decorre da translocação bacteriana da luz intestinal para linfonodos mesentéricos e corrente sanguínea, colonizando o líquido ascítico que apresenta baixa atividade opsonizante. A resposta imune local recruta leucócitos, elevando a contagem de neutrófilos acima do limiar inflamatório de 250 células/mm³.
Conduta
Início imediato de ceftriaxona 2 g IV ao dia por 5 a 7 dias (conforme consensos da AASLD e EASL). Outras cefalosporinas de 3ª geração parenterais (ex.: cefotaxima) também são opções clássicas.
Associar albumina humana (1,5 g/kg no D1 e 1,0 g/kg no D3) para prevenção de síndrome hepatorrenal caso o paciente apresente creatinina > 1,0 mg/dL, ureia > 60 mg/dL ou bilirrubina total > 4,0 mg/dL.
O que NÃO fazer: aguardar resultado de urocultura, hemoculturas ou cultura do líquido ascítico para iniciar o antibiótico.
Como isso cai nas provas
- –Peritonite Bacteriana Secundária: perfuração ou foco intra-abdominal cirúrgico. Discriminador: critérios de Runyon no líquido ascítico (ao menos 2 de 3: glicose < 50 mg/dL, proteínas totais > 1,0 g/dL e LDH > limite superior normal sérico) ou presença de múltiplos microrganismos ao Gram/cultura.
- –Bacterascite monomicrobiana não neutrocítica: presença de bactéria isolada no líquido ascítico, mas com PMN < 250/mm³. Discriminador: contagem de polimorfonucleares normal (< 250/mm³); se o paciente estiver assintomático, a conduta é apenas repetir a paracentese após o resultado da cultura.
Para memorizar
- –PMN ≥ 250/mm³ no líquido ascítico = diagnóstico de PBE, tratar imediatamente
- –Antibiótico de 1ª linha: Ceftriaxona 2 g IV/dia por 5 a 7 dias
- –Gram negativo e cultura pendente NUNCA atrasam o início do tratamento
- –Lembrar da profilaxia de síndrome hepatorrenal com albumina (1,5 g/kg no D1 e 1,0 g/kg no D3) se houver disfunção renal ou icterícia grave
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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