As questões de números 29 e 30 referem-se ao quadro clínico a seguir. Paciente idoso, 78 anos, ex-tabagista, portador de hipertensão arterial, diabetes mellitus com história de febre há 4 dias, tosse produtiva com secreção amarela, queda do estado geral e dispneia. Chega à sala de emergência torporoso, frequência respiratória de 40 irpm, com uso de musculatura acessória, pulso fraco, com frequência cardíaca de 102 bpm. Diante da hipótese diagnóstica, o tratamento mais adequado, neste momento, será:
Gasometria é um exame diagnóstico, não terapêutico. O paciente está morrendo na sua frente; ele precisa de suporte ventilatório, não de coleta de sangue.
Radiografia de tórax é útil para o diagnóstico da pneumonia, mas, neste momento, é uma perda de tempo precioso. O paciente precisa ser entubado agora.
Encaminhar um paciente instável para o setor de radiologia para uma tomografia é erro crasso de conduta. Ele deve ser estabilizado na sala de emergência.
O paciente apresenta sinais de falência respiratória iminente (torpor, FR 40, exaustão). A IOT é a única medida que garante a via aérea e a ventilação segura neste estado de gravidade.
A VNI é contraindicada em pacientes com rebaixamento do nível de consciência (torporosos) devido ao altíssimo risco de broncoaspiração e incapacidade de cooperar com a interface.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumointensivismo › Insuficiência Respiratória Aguda
Resumo direto
Paciente idoso com pneumonia grave apresentando sinais de exaustão respiratória (FR 40 irpm, torpor) e instabilidade: conduta é via aérea definitiva (intubação). Não há espaço para exames complementares ou VNI neste cenário de iminente parada respiratória.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma insuficiência respiratória aguda hipercápnica/hipoxêmica grave secundária a uma possível pneumonia (sepse de foco pulmonar). O paciente está torporoso (rebaixamento de sensório) e com frequência respiratória crítica (40 irpm). A regra de ouro na emergência é: paciente exausto, com rebaixamento de nível de consciência e padrão ventilatório agônico não mantém proteção de via aérea e falhará na ventilação.
Conduta
A prioridade é a estabilização hemodinâmica e ventilatória. O suporte ventilatório invasivo (IOT) é mandatório para garantir a oxigenação e proteger a via aérea contra broncoaspiração, visto que o paciente não tem drive respiratório eficaz nem nível de consciência para proteger a via aérea. Após a estabilização, seguimos com coleta de culturas e início de antibiótico de amplo espectro (sepse).
Armadilhas de prova
A pegadinha aqui é tentar induzir o aluno a pensar em diagnósticos por imagem (TC/Raio-X) ou medidas de suporte intermediário (VNI). Quem foca no diagnóstico (o que o paciente tem?) erra a questão. Quem foca na urgência (o que o paciente precisa AGORA para não morrer?) acerta. O torpor e a FR de 40 contraindicam a VNI por risco altíssimo de aspiração e falha na sincronia.
Resumo final para memorização
- –Rebaixamento de consciência + FR > 35-40: Via aérea definitiva (IOT).
- –VNI é contraindicada em pacientes torporosos (perigo de broncoaspiração).
- –Exames de imagem (TC/RX) são secundários à estabilização do ABCDE.
- –Na prova, se o paciente está "caindo" na sua frente, a conduta é invasiva e rápida.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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