Paciente de 65 anos, tabagista ativo e etilista, com história de dificuldade de deglutição de carne vermelha, associada a queixa de pirose e queimação retroesternal, iniciado inibidor de bomba de prótons e orientada interrupção do tabagismo, ajuste de dieta e medidas antirrefluxo. Após dois meses, o paciente retorna com perda ponderal de 8 kg e progressão do distúrbio de deglutição para alimentos pastosos. A conduta preconizada pelas diretrizes atuais, nesse momento, é:
Aumentar a dose de IBP seria uma conduta aceitável apenas se houvesse suspeita de DRGE refratária sem sinais de alarme, o que não é o caso aqui.
Bromoprida é um pró-cinético que não possui papel no manejo de disfagia progressiva e perda ponderal, sendo inútil para o diagnóstico diferencial de neoplasia.
O ultrassom hepático não avalia o lúmen esofágico e não contribui para o diagnóstico da etiologia da disfagia.
É o exame de escolha para visualizar a mucosa esofágica, identificar lesões vegetantes ou estenóticas e coletar material para histopatológico.
A suplementação de B12 não trata a causa da disfagia e não aborda o risco de malignidade, sendo uma medida puramente paliativa e irrelevante para o momento.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer de Esôfago
Resumo direto
Idoso, tabagista/etilista com disfagia progressiva (de sólidos para pastosos) e perda ponderal é câncer de esôfago até que se prove o contrário. O tratamento clínico da suposta DRGE falhou; é mandatório investigar causa orgânica.
Raciocínio clínico
A disfagia de condução que evolui de sólidos para pastosos (disfagia progressiva) em paciente com fatores de risco (idade > 50, tabagismo, etilismo) é um sinal de alerta clássico para neoplasia esofágica. A melhora inicial com IBP pode ter sido apenas efeito placebo ou controle leve de esofagite, mas a progressão da disfagia e a perda ponderal (sintomas de alarme) retiram o diagnóstico de DRGE simples da lista.
Conduta
Endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia é o padrão-ouro para diagnóstico inicial de neoplasia esofágica. A conduta após falha terapêutica em paciente com "sinais de alarme" é a investigação imediata do trato digestivo superior para excluir malignidade.
Armadilhas de prova
A banca tenta confundir o candidato que ainda pensa no paciente como portador de DRGE, induzindo-o a ajustar a dose do IBP (Alternativa A). O detalhe crucial é a perda ponderal e a progressão da disfagia, que anulam a hipótese de DRGE simples e exigem investigação invasiva (EDA) por suspeita de malignidade.
Resumo final para memorização
- –Disfagia progressiva + perda de peso = Câncer de esôfago até prova em contrário.
- –Sintomas de alarme (perda ponderal, anemia, disfagia, odinofagia) pedem EDA imediata.
- –Não perca tempo ajustando IBP em paciente com perda de peso importante; isso é negligência diagnóstica.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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