Considere os pacientes I e II: I. Homem que, ao completar 18 anos, deu entrada no pronto- socorro em primo descompensação diabética com quadro típico de cetoacidose. II. Homem de 40 anos, sem acompanhamento médico, que, no pré-operatório de cirurgia eletiva, descobre que sua glicemia de jejum vale 220 mg/dL. O primeiro fundo de olho deve ser feito nestes pacientes, quando tiverem, respectivamente, as seguintes idades (em anos):
Aplica o intervalo de 5 anos para ambos os pacientes, ignorando que o paciente com DM2 deve realizar o rastreio imediatamente no momento do diagnóstico (aos 40 anos), pois já pode apresentar complicações subclínicas.
Indica rastreio imediato para o paciente com DM1 aos 18 anos, conduta desnecessária, já que a lesão microvascular leva anos para se desenvolver e o início da doença no DM1 é bem delimitado.
Sugere intervalos de 10 anos para o DM1 (28 anos) e 5 anos para o DM2 (45 anos), valores que violam os prazos preconizados pelas diretrizes (5 anos para DM1 e imediato para DM2).
O paciente com DM1 diagnosticado aos 18 anos deve iniciar o rastreio 5 anos após a abertura do quadro (18 + 5 = 23 anos), e o paciente com DM2 aos 40 anos deve ser avaliado imediatamente no momento do diagnóstico (aos 40 anos).
Apresenta intervalos de 2 anos (para o DM1) e 2 anos (para o DM2), sem respaldo nas diretrizes de rastreio de complicações microvasculares.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Crônicas
O que decide a resposta
A conta do rastreio de complicações microvasculares no diabetes decide a questão:
- –Paciente I (DM1 aberto aos 18 anos): início do rastreio em 5 anos após o diagnóstico → 18 + 5 = 23 anos.
- –Paciente II (DM2 descoberto aos 40 anos): início do rastreio imediato, no momento do diagnóstico → 40 anos.
Raciocínio clínico
O raciocínio separa o comportamento temporal das complicações microvasculares no DM1 e no DM2.
No DM1, a destruição autoimune das células beta é abrupta e o início da doença é conhecido com precisão. Como as lesões microvasculares exigem anos de exposição à hiperglicemia para se tornarem clinicamente detectáveis, o risco de retinopatia diabética relevante nos primeiros 5 anos pós-diagnóstico é virtualmente nulo quando a doença abre após a puberdade. Portanto, aguarda-se 5 anos para o primeiro exame.
No DM2, a história é oposta. A doença é insidiosa e cursa de forma assintomática por anos antes do diagnóstico laboratorial. Quando o paciente descobre o DM2 aos 40 anos, ele já pode ter hiperglicemia há 5 a 7 anos, tempo suficiente para desenvolver dano microvascular. Por essa razão, cerca de 20% dos pacientes com DM2 já apresentam algum grau de retinopatia no momento do diagnóstico, exigindo rastreio imediato.
Por que acontece
A hiperglicemia crônica gera estresse oxidativo, glicação avançada de proteínas (AGEs) e ativação da via da proteína quinase C, levando a perda de pericitos, microaneurismas e quebra da barreira hematorretiniana. Esse processo leva anos para se estruturar: no DM1 conhecemos o "dia zero", enquanto no DM2 o "dia zero" biológico ocorreu anos antes do diagnóstico clínico.
Conduta
Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da ADA:
- –DM1: primeiro exame de fundo de olho (ou retinografia sob midríase) 5 anos após o diagnóstico em pacientes diagnosticados a partir da puberdade. Acompanhamento subsequente anual (ou a cada 1–2 anos se o exame for normal e o controle glicêmico estiver estritamente na meta).
- –DM2: primeiro exame de fundo de olho imediatamente no momento do diagnóstico. Acompanhamento subsequente anual.
O que NÃO fazer: nunca postergar a fundoscopia do DM2 por 5 anos, sob risco de diagnosticar tardiamente retinopatia proliferativa ou edema macular diabético já estabelecidos.
Como isso cai nas provas
O rastreio das complicações crônicas costuma ser cobrado comparando o tempo de início entre DM1 e DM2:
- –DM1 vs DM2 (Retinopatia e Nefropatia): o discriminador é que o DM1 inicia o rastreio aos 5 anos do diagnóstico, enquanto o DM2 inicia no diagnóstico (imediatamente) para ambas as complicações.
- –DM1 pediátrico vs DM1 pós-puberal: se o DM1 for diagnosticado em criança pequena (ex.: aos 4 anos), o rastreio não começa aos 9 anos (4+5), mas sim na puberdade (a partir dos 10–11 anos ou após 5 anos de doença, o que ocorrer mais tarde).
Para memorizar
- –DM1 (pós-puberal): fundo de olho após 5 anos do diagnóstico
- –DM2: fundo de olho no diagnóstico (imediato)
- –Periodicidade de seguimento: anual para ambos
- –Nefropatia diabética (albuminúria/creatinina e TFGe): segue exatamente a mesma regra temporal (5 anos no DM1, imediato no DM2)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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