Uma moça de 19 anos foi vítima de ferimento por arma branca no 7º espaço intercostal, na linha axilar média direita. Está ansiosa e parece assustada. Pulso: 110 bpm, rítmico; PA: 100 × 70 mmHg. A radiografia de tórax não mostra alterações. Próximo passo, em condições ideais:
O FAST é excelente para rastrear hemoperitônio ou tamponamento cardíaco no trauma instável, mas tem sensibilidade muito baixa para identificar pequenas lesões diafragmáticas e descontinuidades musculares.
A tomografia de tórax e abdome pode identificar lesões associadas de vísceras sólidas, mas apresenta sensibilidade inferior à videolaparoscopia para pequenas perfurações diafragmáticas isoladas por arma branca.
A videolaparoscopia é o exame de escolha na suspeita de lesão da transição toracoabdominal em pacientes estáveis, permitindo a visibilização direta da cúpula diafragmática e a sua rafia imediata.
Embora a videotoracoscopia também visualize o diafragma pela sua face pleural, a laparoscopia é preferida por avaliar simultaneamente todo o conteúdo da cavidade abdominal e descartar lesões de vísceras abdominais associadas.
O lavado peritoneal diagnóstico tem baixa acurácia para avaliação de lesão diafragmática isolada e não permite o tratamento definitivo da lesão, estando em desuso para esta finalidade.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Trauma Abdominal Penetrante
O que decide a resposta
"Ferimento por arma branca no 7º espaço intercostal, na linha axilar média direita" em paciente hemodinamicamente estável sem sinais de peritonite. A localização situa-se na zona de transição toracoabdominal (entre o 4º espaço intercostal anterior / 6º lateral / 8º posterior e o rebordo costal), onde a videolaparoscopia é o método padrão-ouro para investigar e tratar uma provável lesão diafragmática oculta.
Raciocínio clínico
A cúpula diafragmática atinge até o 4º espaço intercostal na expiração máxima. Qualquer ferimento penetrante abaixo dessa linha e acima do rebordo costal deve ser considerado uma lesão toracoabdominal com risco direto de transfixar o músculo diafragma e lesar vísceras subjacentes (como o fígado à direita).
Nossa paciente está estável (PA 100 × 70 mmHg, FC 110 bpm, assustada), sem abdome agudo cirúrgico que imponha laparotomia imediata e com radiografia de tórax normal. O exame físico não exclui lesão diafragmática, e exames não invasivos (incluindo tomografia computadorizada e FAST) têm sensibilidade subótima para pequenas descontinuidades musculares.
A videolaparoscopia permite a visibilização direta de toda a hemicúpula diafragmática e, se houver orifício, possibilita a rafia imediata no mesmo tempo cirúrgico, prevenindo complicações tardias graves como a herniação visceral estrangulada.
Por que acontece
O gradiente pressórico fisiológico entre a cavidade peritoneal (pressão positiva) e o espaço pleural (pressão negativa) impede a cicatrização espontânea do diafragma. Pequenas lesões puntiformes não diagnosticadas tendem a se alargar progressivamente com a incursão respiratória, gerando hérnias diafragmáticas tardias de difícil manejo.
Conduta
Conforme o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes da EAST/SABT, o paciente hemodinamicamente estável com ferimento penetrante na transição toracoabdominal sem indicação formal de laparotomia deve ser submetido à videolaparoscopia diagnóstica (ou videotoracoscopia).
Se identificada lesão diafragmática, realiza-se o reparo cirúrgico primário por via minimamente invasiva (ou conversão para laparotomia se houver lesão complexa associada).
Não se deve dar alta apenas com base em radiografia ou tomografia de tórax normais na vigência de ferimento em topografia de risco.
Como isso cai nas provas
- –Transição toracoabdominal vs. Abdome anterior isolado: ferimento penetrante em abdome anterior com estabilidade e sem peritonite costuma iniciar com exploração digital sob anestesia local da ferida; na região toracoabdominal (espaços intercostais), a exploração digital é proibida pelo risco de induzir pneumotórax iatrogênico.
- –Lesão diafragmática oculta vs. Hérnia diafragmática traumática volumosa: na fase aguda com radiografia normal, o discriminador é a indicação de videolaparoscopia; na apresentação com radiografia mostrando câmara gástrica/alça no hemitórax, o discriminador é indicação direta de laparotomia/toracotomia para redução.
Para memorizar
- –Limites da transição toracoabdominal: 4º EIC anterior, 6º EIC lateral, 8º EIC posterior até o rebordo costal
- –Proibida a exploração digital de feridas torácicas (risco de pneumotórax)
- –Videolaparoscopia é padrão-ouro para investigar diafragma no paciente estável
- –O gradiente de pressão pleuroperitoneal impede a cicatrização espontânea da lesão diafragmática
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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