Um paciente de 45 anos, vítima de queda de andaime, é atendido no serviço de urgência. A tomografia de corpo inteiro mostra trauma esplênico, com extravasamento de contraste na fase arterial (blush). O paciente não tem outras lesões, a não ser fratura fechada de ambos os antebraços, com boa perfusão e pulsos distais normais. Glasgow 15, pulso: 102 bpm, PA: 100 × 75 mmHg, saturação de oxigênio em ar ambiente: 95%, tempo de enchimento capilar: 3 segundos. Recebeu já 1 litro de soro fisiológico aquecido. Intervenção indicada, em havendo disponibilidade de todos os recursos:
O paciente apresenta estabilidade hemodinâmica após ressuscitação inicial e a tomografia evidenciou sangramento arterial ativo (blush). A angioembolização permite o controle hemostático eficaz e a preservação do baço.
A videolaparoscopia não é método hemostático de escolha para lesão esplênica com extravasamento arterial e risco hemorrágico em trauma fechado.
A laparotomia com esplenectomia fica reservada para pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica, irritação peritoneal franca ou falha documentada da angioembolização.
A observação clínica isolada é insuficiente e tem alto risco de falha diante de extravasamento arterial ativo de contraste (blush), exigindo intervenção hemostática endovascular.
A esplenorrafia cirúrgica requer laparotomia invasiva e apresenta elevada taxa de ressangramento se comparada à preservação splenic através de método endovascular minimamente invasivo.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"Tomografia de corpo inteiro mostra trauma esplênico, com extravasamento de contraste na fase arterial (blush)" associado a paciente com parâmetros de estabilidade hemodinâmica (PA 100 × 75 mmHg, FC 102 bpm, Glasgow 15).
A presença de blush arterial indica sangramento ativo em víscera sólida; havendo estabilidade e suporte de hemodinâmica intervencionista, a conduta padrão é a angioembolização esplênica, poupando o paciente de laparotomia.
Raciocínio clínico
O paciente sofreu trauma contuso de alta energia (queda de andaime) e apresenta lesão esplênica com sangramento ativo visualizado na tomografia (contrast blush), porém mantém estabilidade hemodinâmica.
A indicação clássica de cirurgia imediata (laparotomia exploradora) no trauma abdominal baseia-se na instabilidade hemodinâmica refratária ou na vigência de peritonite. Na ausência desses dois fatores e dispondo de suporte avançado, o manejo não operatório (MNO) é a regra.
No entanto, o MNO puramente expectante (apenas observação em UTI) tem alta taxa de falha diante de extravasamento arterial ativo de contraste. Por isso, a embolização por arteriografia (angioembolização) entra como adjuvante fundamental do MNO: interrompe o sangramento arterial focal e preserva a função imunológica do baço sem morbidade cirúrgica aberta.
Por que acontece
O parênquima esplênico é ricamente vascularizado por ramos da artéria esplênica em um leito de baixa complacência. A rotura de ramos arteriais gera sangramento contínuo que preenche a cápsula ou extravasa para o peritônio, visível no tempo arterial da tomografia como blush.
A oclusão endovascular superseletiva por molas (coils) ou agentes particulados reduz a pressão de perfusão no sítio de rotura, permitindo a formação de coágulo e hemostasia enquanto preserva o restante da perfusão esplênica.
Conduta
Angioembolização esplênica por radiologia intervencionista, de acordo com as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) e do ATLS 11ª edição (2025) para lesões esplênicas com blush arterial em pacientes estáveis.
Após o procedimento, manter monitorização contínua em UTI, repouso absoluto no leito, dosagem seriada de hematócrito/hemoglobina a cada 6 horas e exame físico abdominal seriado.
O que NÃO fazer: não indicar laparotomia de entrada apenas pelo grau da lesão ou pelo achado tomográfico se o paciente estiver estável; e não manter conduta apenas expectante na presença de blush arterial, pois o risco de ressangramento e falha do tratamento não operatório é expressivo.
Como isso cai nas provas
O trauma de víscera sólida esplênica aparece habitualmente sob a forma de tomada de conduta entre tratamento cirúrgico versus conservador (MNO). O discriminador chave é a estabilidade hemodinâmica:
- –Paciente instável hemodinamicamente ou com peritonite: o caminho é laparotomia exploradora imediata (esplenectomia).
- –Paciente estável SEM blush: tratamento não operatório puramente clínico (observação em UTI/leito de monitorização e exames seriados).
- –Paciente estável COM blush arterial: angioembolização (tratamento não operatório adjuvante).
Para memorizar
- –Trauma esplênico no paciente instável hemodinamicamente = Laparotomia exploradora
- –Trauma esplênico no estável sem blush = Tratamento não operatório expectante (UTI + Hb seriada)
- –Trauma esplênico no estável com blush arterial = Angioembolização por arteriografia
- –Critérios para MNO: estabilidade clínica, ausência de peritonite e ausência de outras lesões que exijam laparotomia
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a A.
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