O que decide a resposta

"Vítima de soterramento" associada a "urina escura" e CPK: 20.300 U/L. O contexto de compressão muscular prolongada com liberação maciça de enzimas musculares, acidose metabólica e K⁺: 6 mEq/L define a síndrome de esmagamento (crush syndrome), cuja abordagem inicial mandatória é a hidratação venosa vigorosa.

Raciocínio clínico

A paciente sofreu trauma por soterramento (esmagamento muscular prolongado). Apesar de a tomografia não mostrar lesões viscerais ou ósseas estruturais e os pulsos periféricos estarem preservados, o dano celular por isquemia e reperfusão muscular já se instalou.

O que mais poderia ser considerado?

• –Insuficiência renal aguda (IRA) já estabelecida: a creatinina ainda está em 1,1 mg/dL, demonstrando que a falência renal intrínseca franca ainda não se consolidou, embora a paciente apresente oligúria inicial (200 mL em 5 horas = 40 mL/h) e mioglobinúria (urina escura). O objetivo primordial da conduta é justamente prevenir a necrose tubular aguda (NTA).
• –Trauma de bexiga: justificaria urina avermelhada por hematúria franca, mas não explica a elevação brutal da CPK (20.300 U/L), hipercalemia e acidose metabólica, além de a tomografia de corpo inteiro ter vindo sem alterações.

Assim, o diagnóstico sindrômico primário é a síndrome de esmagamento, e a conduta salvadora imediata é a ressuscitação volêmica precoce combinada ao manejo da hipercalemia.

Por que acontece

A compressão muscular sustentada causa isquemia e ruptura do sarcolema. Na descompressão, ocorre influxo de cálcio e sódio para as células e liberação maciça de mioglobina, potássio e ácidos na circulação sistêmica. A mioglobina precipita nos túbulos renais sob pH ácido e hipovolemia relativa, gerando obstrução tubular e citotoxicidade direta (NTA nefrotóxica).

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS (11ª edição, 2025) e consensos de nefrologia em desastres:

• –Cristaloides isotônicos precoces: infusão de 1 a 1,5 L/h (idealmente iniciada ainda no pré-hospitalar, antes da descompressão total), mantendo meta de diurese de 200 a 300 mL/h até a urina clarear.
• –Manejo da hipercalemia e acidose: estabilização de membrana miocárdica com gluconato de cálcio a 10% se alterações eletrocardiográficas, medidas de desvio celular (glicoinsulina, beta-2 agonista) e alcalinização urinária com bicarbonato de sódio se pH urinário < 6,5 (evitando hipocalcemia induzida).
• –O que NÃO fazer: não iniciar diuréticos de alça (furosemida) ou manitol antes de garantir euvolemia plena; não indicar hemodiálise como terapia de primeira linha sem antes tentar a ressuscitação volêmica adequada.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de trauma e nefrologia de emergência. As principais confusões ocorrem com:

• –Síndrome Compartimental de Extremidades: cursa com dor desproporcional, edema tenso e compartimento rígido; o discriminador aqui é que a paciente não tem edema de membros nem alteração de pulsos, tratando-se do acometimento sistêmico (síndrome de esmagamento).
• –Trauma Vascular Periférico: cursa com assimetria ou ausência de pulsos e isquemia distal aguda focal; na questão, todos os pulsos estão presentes.
• –Indicação de diálise imediata: a prova tenta induzir o candidato a indicar hemodiálise pela hipercalemia isolada; o discriminador é que a hidratação venosa agressiva é a conduta inicial padrão, ficando a terapia renal substitutiva reservada para refratariedade ou sobrecarga volêmica anúrica.