Um jovem de 18 anos foi vítima de facada no epigástrio. Deu entrada no centro de trauma hipotenso e com veias distendidas no pescoço. A ausculta pulmonar mostrou murmúrio vesicular presente bilateralmente, ainda que a ventilação fosse superficial. Sequência mais apropriada de atendimento e tratamento:
A radiografia de tórax atrasa desnecessariamente o manejo de um paciente com choque obstrutivo evidente, e o acesso venoso central não é a prioridade imediata frente à necessidade de descompressão cirúrgica rápida.
Segue a sistematização da avaliação primária com estabilização inicial (via aérea e acessos), confirmação rápida por método não invasivo à beira do leito (FAST) e resolução definitiva da causa do choque com toracotomia.
A janela pericárdica subxifoide é um procedimento diagnóstico/terapêutico de exceção em pacientes limítrofes ou estáveis duvidosos; no paciente francamente instável com hemopericárdio confirmado, a conduta é toracotomia/esternotomia direta.
A pericardiocentese não é o tratamento definitivo no trauma (pois o sangue frequentemente está coagulado) e a transfusão isolada sem descompressão não resolve o choque obstrutivo mecânico.
A solicitação de radiografia de tórax retarda indevidamente a intervenção salvadora no paciente com instabilidade hemodinâmica grave e suspeita clínica clara de tamponamento.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Torácico › Tamponamento Cardíaco e Trauma Cardíaco
O que decide a resposta
"Facada no epigástrio", "hipotenso e com veias distendidas no pescoço" e "murmúrio vesicular presente bilateralmente". A tríade de choque associado à turgência jugular com ausculta pulmonar normal após ferimento penetrante fecha a suspeita de tamponamento cardíaco, exigindo confirmação ultrassonográfica imediata com FAST e resolução cirúrgica definitiva por toracotomia.
Raciocínio clínico
Diante de um trauma penetrante na transição toracoabdominal / epigástrio com choque e turgência jugular, temos duas hipóteses principais de choque obstrutivo: pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco.
O pneumotórax hipertensivo é afastado porque o enunciado descreve "murmúrio vesicular presente bilateralmente" — no pneumotórax haveria abolição unilateral do murmúrio e timpanismo à percussão. O choque hemorrágico simples por sangramento intra-abdominal também não explica o quadro, pois cursaria com veias jugulares colabadas.
Com a via aérea e a ventilação avaliadas, a sequência correta exige garantir a via aérea se houver rebaixamento ou insuficiência iminente, obter acesso venoso, realizar o FAST (janela subxifoide/pericárdica) para confirmação visual direta do hemopericárdio e indicar descompressão cirúrgica definitiva (toracotomia).
Por que acontece
O sangue se acumula rapidamente dentro do pericárdio parietal, que é uma estrutura fibrosa e pouco complacente.
O aumento súbito da pressão intrapericárdica restringe o enchimento diastólico das câmaras cardíacas, elevando a pressão venosa central (causando a turgência jugular) e reduzindo drasticamente o volume de ejeção sistólica (resultando em hipotensão grave).
Conduta
Segundo o ATLS 11ª edição (2025), a abordagem do choque no trauma penetrante com suspeita de tamponamento baseia-se na avaliação sistematizada da via aérea e circulação, seguida de FAST à beira do leito. Identificado o líquido no saco pericárdico, o tratamento padrão-ouro definitivo é a descompressão cirúrgica via toracotomia (ou esternotomia mediana) com rafia da lesão miocárdica.
A pericardiocentese com agulha é apenas uma medida temporária de exceção ("ponte"), frequentemente ineficaz no trauma devido à presença de coágulos no saco pericárdico. Radiografia de tórax e exames complementares demorados são contraindicados no paciente instável.
Como isso cai nas provas
O tamponamento cardíaco costuma ser cobrado em painéis de diagnóstico diferencial de choque no trauma torácico. As principais confusões são:
- –Pneumotórax hipertensivo: ambos cursam com hipotensão e turgência jugular, mas o discriminador é a ausculta pulmonar (abolida unilateralmente no pneumotórax; preservada no tamponamento).
- –Choque hipovolêmico por hemotórax maciço: o discriminador é o perfil jugular (jugulares colabadas no hemotórax maciço vs. distendidas no tamponamento) e a percussão (macicez vs. clara).
- –Pericardiocentese como conduta definitiva: a banca tenta vendê-la como tratamento final, mas o discriminador é que no trauma a conduta padrão é a cirurgia aberta (toracotomia/esternotomia).
Para memorizar
- –Hipotensão + turgência jugular + murmúrio vesicular presente = Tamponamento Cardíaco
- –Tríade de Beck: hipotensão arterial, turgência jugular e bulhas hipofonéticas
- –Diagnóstico rápido: FAST / e-FAST na janela pericárdica
- –Tratamento definitivo: Toracotomia ou esternotomia com pericardiotomia e cardiorrafia
- –Radiografia de tórax não deve atrasar a cirurgia no paciente chocado
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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