O que decide a resposta

A frase "fratura de bacia com instabilidade hemodinâmica deve ser tratada inicialmente com" define a questão. O termo "inicialmente" exige a conduta não invasiva mais rápida e eficaz de beira-leito: a estabilização mecânica com cinta ou enfaixamento pélvico ao nível dos grandes trocanteres.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma fratura pélvica associada a choque hemorrágico. No trauma de bacia, cerca de 85% a 90% dos sangramentos têm origem no plexo venoso pré-sacral ou na superfície de fratura óssea (sangramento de baixa pressão), enquanto apenas 10% a 15% são arteriais.

A disrupção do anel pélvico (especialmente nas lesões em "livro aberto" por compressão anteroposterior) aumenta drasticamente o volume da pelve verdadeira, impedindo o tamponamento espontâneo do hematoma retroperitoneal.

Por isso, a primeira prioridade mecânica é fechar o anel pélvico com uma cinta comercial ou lençol dobrado. Essa manobra reduz o volume da pelve e promove o auto-tamponamento. As outras intervenções (fixação cirúrgica, angioembolização ou tamponamento cirúrgico) são reservadas para etapas posteriores se a instabilidade persistir.

Por que acontece

O sangramento pélvico mais frequente é venoso e ósseo. Como são vasos de baixa pressão, a contenção do sangramento depende da compressão mecânica pelo próprio hematoma contido no espaço retroperitoneal, o que só é possível quando o volume do anel pélvico é reduzido e estabilizado.

Conduta

Segundo o ATLS (11ª edição, 2025):

• –Imediato: Aplicação de cinta pélvica comercial ou enfaixamento com lençol centralizado estritamente sobre a altura dos grandes trocanteres dos fêmures (e não sobre as cristas ilíacas).
• –Ressuscitação: Iniciar protocolo de transfusão maciça guiado por metas (proporção 1:1:1 ou sangue total) e ácido tranexâmico na primeira hora.
• –Se refratário: Paciente que mantém instabilidade após fechamento mecânico e reposição hemostática deve ser direcionado para *tamponamento pré-peritoneal (pelvic packing) no centro cirúrgico ou arteriografia com embolização, a depender dos recursos do serviço e do padrão de sangramento

O que NÃO fazer: jamais realizar compressão e descompressão ("balanço") repetida da bacia no exame físico, pois isso desloca coágulos recém-formados e piora a hemorragia.

Como isso cai nas provas

O trauma pélvico instável aparece frequentemente com armadilhas de priorização de conduta:

• –Cinta pélvica vs. Fixador externo: a cinta é feita na sala de emergência em segundos pelo próprio emergencista; o fixador externo exige centro cirúrgico e equipe ortopédica, vindo depois.
• –Sangramento venoso vs. Sangramento arterial (Arteriografia): o discriminador é a resposta ao fechamento do anel. Como a maioria é venosa, a arteriografia NUNCA é o primeiro passo; ela entra apenas se houver falha após fechamento mecânico ou evidência de sangramento arterial ativo (blush na TC).
• –Posicionamento da cinta: o examinador tenta trocar o ponto de apoio — a cinta deve ficar nos grandes trocanteres, e não nas cristas ilíacas.