O que decide a resposta

"PA: 80 × 60 mmHg", "FC: 140 bpm" após 1.000 mL de cristalóide e duas bolsas de sangue, associados à "diástase de sínfise púbica > 2,5 cm, além de disjunção sacroilíaca > 1 cm". Nosso paciente está em choque hemorrágico refratário decorrente de uma fratura pélvica instável (disrupção do anel pélvico). A regra de ouro é: paciente instável não vai para a tomografia, e a abordagem de emergência exige avaliação de sangramento intraperitoneal associado (FAST), estabilização mecânica do anel e controle do sangramento retroperitoneal (tamponamento pré-peritoneal).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um trauma contuso de alta energia com instabilidade pélvica grave em livro aberto (lesão por compressão anteroposterior ou cisalhamento vertical). O paciente permanece não respondedor à ressuscitação volêmica inicial (classe IV de choque).

A tomada de decisão no trauma pélvico instável segue passos bem definidos:

Primeiro, precisamos saber se há sangramento intraperitoneal associado (vísceras maciças ou mesentério) que exija laparotomia de emergência. Para isso, o FAST à beira do leito é a ferramenta ideal na sala de trauma.

Segundo, a abertura da bacia aumenta drasticamente o volume pélvico, impedindo o autotamponamento. O fechamento mecânico com lençol/cinta pélvica ou fixador externo reduz esse volume e estabiliza os fragmentos ósseos.

Terceiro, como a vasta maioria do sangramento pélvico provém do plexo venoso e da superfície óssea fraturada, o tamponamento pélvico pré-peritoneal (PPP) é a técnica de controle de danos mais rápida e eficaz para conter a hemorragia sem violar o peritônio.

Por que acontece

Cerca de 85% a 90% do sangramento no trauma pélvico tem origem venosa (plexo venoso pré-sacral e perivesical) e no osso esponjoso fraturado, enquanto apenas 10% a 15% decorrem de lesão arterial (ramos da artéria ilíaca interna). A disrupção ligamentar e o aumento do volume da pelve destroem o efeito mecânico de autotamponamento retroperitoneal.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS (11ª edição, 2025) e os consensos da WSES (World Society of Emergency Surgery):

• –Realização imediata de E-FAST na sala de reanimação.
• –Redução e estabilização do anel pélvico (cinta pélvica na altura dos trocanteres maiores ou fixador externo).
• –Tamponamento pélvico pré-peritoneal (PPP) no centro cirúrgico como estratégia de controle de danos. A angiografia com embolização fica reservada como passo complementar caso persista sangramento arterial ou após o tamponamento.
• –Ativação imediata de protocolo de transfusão maciça (sangue total ou proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas) e uso de ácido tranexâmico (1 g EV na primeira hora).

O que NÃO fazer:

• –NÃO transportar o paciente instável para a sala de tomografia computadorizada.
• –NÃO realizar laparotomia exploradora isolada para tentar conter sangramento retroperitoneal pélvico: abrir o peritônio despressuriza a pelve, perde o tamponamento natural e acelera a exsanguinação.

Como isso cai nas provas

O trauma de pelve costuma ser cobrado em cenários de tomada de decisão no choque refratário. As principais confusões são:

• –Trauma pélvico vs Trauma abdominal com hemoperitônio: o discriminador é o FAST. Se o FAST for positivo em quadrantes superiores (líquido livre intraperitoneal), a indicação é laparotomia exploradora imediata; se o FAST for negativo ou restrito à pelve sem líquido livre na cavidade peritoneal, a prioridade absoluta é o controle do sangramento pélvico/retroperitoneal (fixação + PPP).
• –Tamponamento pré-peritoneal vs Angioembolização: o discriminador é a instabilidade hemodinâmica extrema e a disponibilidade de tempo. O PPP é rápido, executado em minutos na sala cirúrgica para conter sangramento venoso maciço; a arteriografia exige logística, equipe especializada e paciente com estabilidade mínima para o transporte.