O que decide a resposta

"Defesa à palpação de hipogastro e dor à descompressão brusca" somadas a "ingestão excessiva de cerveja" e choque direto contra o volante definem ruptura vesical intraperitoneal.

O etilismo promove enchimento vesical rápido, expondo a cúpula peritoneal à sobrepressão do trauma fechado. A urina livre na cavidade peritoneal desencadeia peritonite química, impondo exploração cirúrgica imediata com cistorrafia.

Raciocínio clínico

O quadro reúne a tríade clássica do trauma vesical intraperitoneal: bexiga previamente distendida (efeito diurético do álcool), trauma contuso direto em hipogástrio (volante do carro) e sinais claros de irritação peritoneal.

A pelve do paciente é estável e a tomografia confirmou extravasamento de contraste pela bexiga, sem outras vísceras lesadas.

No diagnóstico diferencial:

• –Lesão extraperitoneal da bexiga: está associada a fraturas da bacia (espículas ósseas lacerando a parede anterolateral/colo). O contraste fica restrito ao espaço pré-vesical (de Retzius) e o abdome não apresenta peritonite difusa. O tratamento é conservador com sonda vesical.
• –Lesão uretral: descartada pela ausência de sangue no meato uretral (uretrorragia), ausência de hematoma perineal e passagem desimpedida do cateter vesical.

Havendo ruptura intraperitoneal, o reparo cirúrgico é mandatário para cessar o extravasamento contínuo de urina para o peritônio.

Por que acontece

A cúpula vesical é a única porção recoberta por peritônio parietal e constitui a região de menor espessura da parede muscular. Quando a bexiga está repleta, um aumento súbito e violento da pressão intra-abdominal atua como um mecanismo hidráulico, rompendo a cúpula ("estouro de bexiga cheia") e lançando a urina na cavidade peritoneal.

Conduta

Laparotomia exploradora (ou videolaparoscopia) com cistorrafia (sutura vesical em plano total ou em dois planos com fio absorvível, como poliglactina), lavagem exaustiva da cavidade e manutenção de cateter vesical de demora por 7 a 14 dias para descompressão. Diretrizes do American College of Surgeons (ATLS 11ª edição) e da American Urological Association (AUA).

O que NÃO fazer: manejo conservador apenas com sondagem vesical em lesões intraperitoneais. A urina livre perpetua a peritonite química, favorece sepse abdominal e provoca reabsorção peritoneal de escórias nitrogenadas (pseudo-insuficiência renal com acidose metabólica e hipercalemia).

Como isso cai nas provas

O trauma de bexiga é cobrado no confronto direto entre os dois padrões de lesão:

• –Ruptura intraperitoneal: bexiga cheia + trauma contuso + irritação peritoneal → conduta: cirurgia (cistorrafia).
• –Ruptura extraperitoneal: fratura de pelve associada + extravasamento perivesical em "chama de vela" sem peritonite → conduta: conservadora (sonda vesical por 10 a 14 dias).