O que decide a resposta

"Mulher de 36 anos de idade, tabagista de 2 maços ao dia". A combinação de idade ≥ 35 anos com tabagismo pesado (≥ 15 cigarros/dia, lembrando que 2 maços equivalem a 40 cigarros/dia) contraindica formalmente qualquer método contraceptivo contendo estrogênio (categoria 4 da OMS). Apenas métodos livres de estrogênio são permitidos.

Raciocínio clínico

O ponto de corte clássico de segurança cardiovascular para contracepção hormonal combinada é a idade de 35 anos associada ao fumo. Quando a mulher tem ≥ 35 anos e fuma ≥ 15 cigarros/dia, o estrogênio sintético eleva substancialmente o risco de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e tromboembolismo venoso.

Por isso, excluem-se de imediato todas as opções que contêm estrogênio, independentemente da via de administração: pílula combinada oral, adesivo transdérmico, anel vaginal e injetável mensal.

Restam como opções seguras os métodos não hormonais (DIU de cobre) e os métodos de progestágeno isolado (minipílula, implante subdérmico, injetável trimestral e DIU de levonorgestrel), classificados como categoria 1 para tabagismo.

Por que acontece

O estrogênio aumenta a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (como fibrinogênio e fatores VII, VIII e X) e reduz anticoagulantes naturais (como proteína S e antitrombina). O tabagismo induz disfunção endotelial e ativação plaquetária; somados após os 35 anos, os dois fatores multiplicam de forma sinérgica o risco de trombose arterial e venosa.

Conduta

Oferecer métodos de progestágeno isolado ou livres de hormônio, conforme os Critérios de Elegibilidade Médica da OMS (6ª edição, 2025). As opções elegíveis incluem o DIU de cobre (categoria 1), o DIU de levonorgestrel (categoria 1), o implante subdérmico de etonogestrel (categoria 1), a pílula de progestágeno isolado (categoria 1) ou o acetato de medroxiprogesterona de depósito trimestral (categoria 1).

Não prescrever contraceptivos hormonais combinados (orais, injetável mensal, adesivo ou anel vaginal), pois o risco supera totalmente qualquer benefício (categoria 4 da OMS).

Como isso cai nas provas

A elegibilidade contraceptiva no tabagismo costuma ser cobrada contrapondo métodos combinados e métodos de progestágeno isolado. As principais distinções que as bancas exploram:

• –Tabagista < 35 anos: o método combinado é categoria 2 e pode ser usado. O divisor de águas é a idade ≥ 35 anos.
• –Tabagista ≥ 35 anos com < 15 cigarros/dia: método combinado é categoria 3 (risco costuma superar o benefício).
• –Tabagista ≥ 35 anos com ≥ 15 cigarros/dia: método combinado é categoria 4 (contraindicação absoluta).
• –Via não oral de combinado (adesivo ou anel vaginal): muitos confundem achando que o anel ou o adesivo "poupam o fígado" e liberam o uso, mas o risco trombótico do estrogênio permanece categoria 4.