Menina de 6 anos de idade, internada para tratamento de meningite bacteriana com ceftriaxone há três dias, apresenta-se mais sonolenta, levemente prostada e com diminuição da diurese. TEC: 2 segundos. Exames laboratoriais colhidos neste momento mostram: Dextro: 145; Na: 128; K: 4,3; U: 100; Cr: 0,70; Gasometria arterial: pH: 7,36; pO₂: 95; pCO₂ = 35; Bic = 24; SO₂ = 97 Urina I: densidade urinária = 1035, proteínas +/4, cetonas +/4, 3 leucócitos por campo, ausência de cristais e hemácias. A causa mais provável da Hiponatremia é:
A SIADH é a causa mais comum de hiponatremia hiposmolar euvolêmica em pacientes com acometimento do SNC, apresentando urina concentrada pela ação do ADH.
A insuficiência adrenal cursa tipicamente com hipercalemia e hiponatremia (perdedora de sal), o que não se sustenta aqui, já que o potássio está normal (4,3).
A creatinina de 0,70 para uma criança de 6 anos é normal. Não há evidências de azotemia pré-renal (que teria densidade alta, porém sinais de desidratação) ou falência renal intrínseca.
Diabetes Insípido é o oposto da SIADH: o paciente perde água livre, cursando com hipernatremia e urina diluída (densidade baixa).
Assim como na neurogênica, a forma nefrogênica do DI causaria poliúria, polidipsia e hipernatremia, quadros clínicos totalmente divergentes do apresentado.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios do Sódio
Resumo direto
Criança com meningite e hiponatremia euvolêmica (SIADH): o excesso de ADH causa retenção de água livre e diluição sérica, com urina concentrada.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta hiponatremia (Na 128) com osmolaridade plasmática baixa, mas está clinicamente euvolêmica (sem sinais claros de desidratação grave ou edema/ascite). A densidade urinária elevada (1035) indica que os rins estão concentrando a urina (inapropriadamente para um paciente hiponatrêmico), caracterizando a SIADH, uma complicação comum em patologias do sistema nervoso central, como a meningite.
Conduta
Restrição hídrica é a base do tratamento. Em casos de hiponatremia sintomática grave (convulsões/rebaixamento), usamos solução salina hipertônica (NaCl 3%), mas aqui a restrição hídrica costuma ser suficiente para o manejo inicial.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" aqui é o valor da densidade urinária (1035). Quem não domina a fisiopatologia da SIADH acha que o rim deveria estar eliminando muita água (urina diluída), mas a SIADH justamente impede a excreção de água livre, mantendo a urina hiperconcentrada. Não confunda com desidratação (onde o sódio urinário seria baixo e a volemia estaria reduzida).
Resumo final para memorização
- –SIADH: hiponatremia euvolêmica + urina concentrada + Na urinário alto (>20-30).
- –Causa clássica em neuropediatria: meningites, encefalites e tumores.
- –Tratamento: restrição hídrica.
- –Diferença chave: Na desidratação, o ADH sobe por hipovolemia (hipovolêmica), na SIADH, o ADH é liberado autonomamente (euvolêmica).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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