Um homem 64 anos de idade, saudável, fez exame de rotina no qual foi achado nódulo sólido, heterogêneo, medindo 8,0 cm de diâmetro, junto ao hilo renal direito. A tomografia computadorizada de abdome e pelve evidenciou linfonodos interaortocavais aumentados, com até 2,5 cm de diâmetro. A radiografia de tórax e a cintilografia óssea não apresentaram alterações. O rim contralateral é normal e o nível sérico de creatinina é 1,0 mg/dL. Melhor conduta, entre as alternativas abaixo.
A biópsia percutânea de massa renal com características de malignidade não é indicada rotineiramente, pois a cirurgia é necessária independentemente do resultado e há risco de implante tumoral no trajeto da agulha.
O carcinoma de células renais é classicamente resistente à quimioterapia e radioterapia convencional; a neoadjuvância não é o tratamento de escolha para o CCR localizado ou localmente avançado.
O tratamento de escolha para o carcinoma renal com linfonodopatia regional confirmada em paciente com reserva funcional renal adequada é a nefrectomia radical acompanhada da linfadenectomia regional.
A laparotomia exploradora não é necessária, pois a TC já confirmou o estadiamento local e regional; a conduta definitiva (nefrectomia) deve ser planejada desde o início.
Biópsia de linfonodo não altera a conduta cirúrgica neste cenário; a presença de linfonodopatia já direciona para a necessidade de linfadenectomia durante a nefrectomia.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Urológicos › Câncer de Rim
Resumo direto
Paciente com massa renal > 7 cm e linfonodopatia regional é candidato a nefrectomia radical com linfadenectomia. O tratamento é cirúrgico e não requer biópsia prévia ou neoadjuvância de rotina.
Raciocínio clínico
A suspeita clínica é de carcinoma de células renais (CCR). Em massas renais sólidas com alta probabilidade de malignidade e operáveis, não realizamos biópsia percutânea, pois o risco de falso-negativo ou de não representar o grau histológico é alto. A linfadenectomia regional é parte integrante da nefrectomia radical em casos com linfonodos clinicamente positivos na imagem (estadiamento clínico N1).
Conduta
Nefrectomia radical com linfadenectomia retroperitoneal é o padrão para doença localizada ou localmente avançada (TNM N1). A biópsia só é reservada para casos de dúvida diagnóstica (ex: dúvida entre tumor primário vs. metástase de outro sítio) ou se for considerar ablação térmica, o que não se aplica aqui pelo tamanho do tumor (8 cm).
Armadilhas de prova
A pegadinha clássica é a biópsia (Alternativa A e E). O aluno que estudou "metástase" ou "linfonodo" acha que precisa confirmar a histologia antes de operar. No CCR, o diagnóstico é radiológico e o tratamento é cirúrgico direto. A alternativa B (neoadjuvância) atrai quem confunde CCR com outros tumores sólidos, mas no rim, a cirurgia é soberana.
Resumo final para memorização
- –Massa renal sólida + cirúrgico = NEFRECTOMIA. Não se faz biópsia (exceto em casos muito específicos).
- –Linfonodo aumentado no CCR = linfadenectomia junto com a nefrectomia.
- –Neoadjuvância não é padrão para CCR.
- –O diagnóstico do CCR é presumido pela TC.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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