O que decide a resposta

"Equimose extensa e muito dolorosa em epigastro, onde sofreu o impacto com o guidão da bicicleta" somado a "líquido livre intra-abdominal" e "Não foi vista lesão hepática nem esplênica". O impacto focal por guidão em abdome superior é o mecanismo clássico de esmagamento de víscera oca contra a coluna lombar. A presença de líquido livre na tomografia computadorizada (TC) sem lesão de víscera sólida indica lesão de delgado e/ou duodeno, sendo a laparotomia exploradora mandatória.

Raciocínio clínico

O trauma contuso por guidão de bicicleta (handlebar injury) descarrega grande energia cinética em uma área anatômica restrita do epigástrio.

Na avaliação tomográfica, o achado de líquido livre intraperitoneal na ausência de lesão em órgãos parenquimatosos (fígado e baço) aponta diretamente para lesão de víscera oca ou desinserção de mesentério.

Avaliando as alternativas:

• –Perfuração de bexiga extraperitoneal: decorre de trauma pélvico com fratura de bacia, não de impacto epigástrico; além disso, a rotura extraperitoneal não cursa com líquido peritoneal livre e seu tratamento inicial é conservador (cateterismo vesical).
• –Lesão de vesícula biliar: entidade rara no trauma fechado e que não justificaria descartar a investigação cirúrgica de alça após trauma direto de alta energia.
• –Lesão vascular: grandes roturas vasculares cursam com instabilidade ou achados de extravasamento ativo/hematoma retroperitoneal na TC, não sendo a arteriografia a conduta de escolha neste cenário.
• –Lesão pancreática: embora o pâncreas possa ser acometido no trauma de guidão, a realização de lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) é contraindicada após a TC já ter demonstrado líquido livre e não resolve o tratamento cirúrgico definitivo.

Por que acontece

O guidão comprime diretamente o duodeno e as alças de jejuno proximal contra o corpo vertebral (L1-L2), gerando um aumento súbito da pressão intraluminal em alça fechada e forças de cisalhamento. O líquido livre visualizado na TC corresponde ao extravasamento de suco entérico e/ou sangue proveniente de pequenos vasos mesentéricos rompidos.

Conduta

Laparotomia exploradora mediana imediata, conforme os preceitos do ATLS 11ª edição (2025) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

No intraoperatório, realiza-se inventário completo das vísceras abdominais, com manobra de Kocher e manobra de Cattell-Braasch para exposição ampla de todo o duodeno e retroperitônio, além da inspeção minuciosa de toda a extensão do intestino delgado da flexura duodenojejunal (ângulo de Treitz) à válvula ileocecal. As perfurações simples recebem desbridamento de bordos e sutura primária em plano único ou duplo, associada a antibioticoprofilaxia terapêutica contra germes entéricos.

O que NÃO fazer: adotar conduta conservadora em paciente sintomático com líquido livre inexplicado à TC, nem solicitar LPD como método confirmatório, pois o atraso diagnóstico da perfuração de víscera oca aumenta drasticamente as taxas de abscesso cavitário, sepse e mortalidade.

Como isso cai nas provas

O trauma por guidão aparece associado a lesões de víscera oca (duodeno/jejuno) ou pâncreas. As principais confusões:

• –Lesão de víscera sólida: excluída ativamente pela TC que descreve fígado e baço preservados.
• –Trauma pélvico e geniturinário (lesão vesical): o discriminador é a localização do impacto (hipogástrio/pelve associado a fratura de anel pélvico) e o fato de que a rotura extraperitoneal é manejada com drenagem vesical contínua por 14 a 21 dias, sem laparotomia.
• –Lesão pancreática: pode ocorrer pelo mesmo mecanismo, mas o discriminador na questão é a conduta proposta (LPD é exame diagnóstico obsoleto diante de TC disponível e não substitui a exploração cirúrgica).