Um paciente de 51 anos, cirrótico por álcool, chega ao pronto-socorro com queixa de lipotimia, fraqueza, distensão e dor abdominal difusa. Sua cirrose está classificada como Child B e o paciente está abstinente há 1 ano, tendo boa aderência ao tratamento clínico. Há 2 meses foi feito diagnóstico de carcinoma hepatocelular de 4 cm de diâmetro em segmento II. Pulso: 120 bpm, PA: 70 × 40 mmHg, Glasgow: 14. Está descorado e o abdome está distendido, é um pouco doloroso e não tem sinais de irritação peritoneal. Após reanimação volêmica, fez tomografia de abdome que mostra que a lesão no lobo esquerdo do fígado tem sangramento ativo (blush). Conduta, em condições ideais:
A embolização é o tratamento de escolha para o controle imediato da hemorragia no CHC roto, permitindo a estabilização do paciente e posterior avaliação para tratamentos definitivos.
Radioterapia não tem papel no manejo da emergência hemorrágica por ruptura de CHC.
O transplante hepático é uma modalidade terapêutica definitiva para o CHC (dentro dos critérios de Milão), mas não é uma conduta de emergência para hemostasia em paciente chocado.
Ressecções cirúrgicas em pacientes cirróticos instáveis possuem altíssima morbimortalidade; o procedimento deve ser evitado na fase aguda do sangramento.
Assim como a lobectomia, a ressecção segmentar é uma cirurgia de grande porte não indicada enquanto o paciente não estiver clinicamente estável e compensado.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Tumores Hepáticos
Resumo direto
Paciente cirrótico com CHC roto apresentando choque hipovolêmico: a prioridade absoluta é o controle imediato do sangramento. A embolização arterial transcateter (TAE) é a medida de salvamento mais rápida e eficaz.
Raciocínio clínico
O paciente está instável (choque hemorrágico). O sangramento de um carcinoma hepatocelular (CHC) é uma emergência cirúrgica/intervencionista. Não há espaço para ressecções regradas ou transplante no momento do choque, pois o paciente não apresenta estabilidade clínica para um procedimento cirúrgico de grande porte. A embolização interrompe o aporte sanguíneo ao tumor e estanca o sangramento ativo.
Conduta
Em CHC roto com instabilidade, a estratégia é: 1º Reanimação volêmica (estabilização) e 2º Hemostasia intervencionista (embolização). Após estabilização do sangramento e recuperação hemodinâmica, discute-se o estadiamento e a possibilidade futura de terapias definitivas, como transplante (se dentro dos critérios de Milão) ou ressecção.
Armadilhas de prova
A banca tentou seduzir o candidato com alternativas de "ressecção" (D e E), que seriam opções para um CHC não roto e estável. Quem marca essas opções ignora a gravidade do choque e o risco de morte iminente na mesa cirúrgica. Transplante (C) não se faz de emergência para sangramento tumoral.
Resumo final para memorização
- –CHC Roto + Choque = Emergência!
- –Controle do sangramento é a prioridade: Embolização (TAE).
- –Paciente instável não é candidato a cirurgia de grande porte (ressecção ou transplante) naquele momento.
- –"Blush" na TC = sangramento ativo = indicação de intervenção imediata.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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