O que decide a resposta

"Ferimento penetrante com entrada na borda anterior do músculo esternocleidomastoideo à direita e orifício de saída próximo à borda posterior do músculo esternocleidomastoideo à esquerda" associado a "FC: 80 bpm, PA: 120 × 80 mmHg" e hematoma "não pulsátil nem se expandiu".

O paciente sofreu um ferimento por arma de fogo transcervical (que cruza a linha média e a fáscia do platisma), mas encontra-se estável e sem hard signs de lesão vascular ou aerodigestiva. A conduta padrão para o paciente estável é a investigação diagnóstica seletiva para avaliar a via aérea, o trato digestivo e os vasos cervicais.

Raciocínio clínico

No trauma cervical penetrante que ultrapassa o platisma, o primeiro passo é classificar o paciente quanto à estabilidade e à presença de sinais:

• –Hard signs (indicação de cervicotomia imediata): choque refratário, hemorragia exsanguinante ou pulsátil, hematoma expansivo, frêmito ou sopro, estridor/insuficiência respiratória aguda e enfisema subcutâneo maciço.
• –Soft signs ou ausência de sinais em paciente estável: hematoma estável/não expansivo, disfonia leve, disfagia, hemoptise/hematêmese discreta.

Nosso paciente tem apenas um soft sign (hematoma estável e não pulsátil) e estabilidade hemodinâmica documentada. A exploração cirúrgica mandatória (cervicotomia de rotina para todos) foi abandonada pela cirurgia do trauma moderna em favor do manejo seletivo.

Como o trajeto do projétil é transcervical (risco de cruzar e lesar carótidas, jugulares, laringotraqueia e esôfago), a investigação estruturada deve cobrir o eixo aerodigestivo (broncoscopia e esofagoscopia) e vascular (Doppler ou, idealmente, angiotomografia cervical).

Por que acontece

Lesões puntiformes de esôfago e traqueia no trauma cervical podem não causar repercussão hemodinâmica imediata, mas evoluem com mediastinite e sepse grave em 24 a 48 horas se passarem despercebidas. Por isso, a estabilidade clínica não autoriza a alta ou mera observação sem a exclusão ativa de dano às estruturas profundas que estavam no trajeto balístico.

Conduta

A conduta baseada nas diretrizes do ATLS (11ª edição, 2025) e da EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) para o trauma cervical penetrante estável consiste em investigação diagnóstica armada (seletiva):

• –Avaliação vascular: angiotomografia cervical (padrão-ouro atual) ou ultrassonografia com Doppler/arteriografia.
• –Avaliação aerodigestiva: endoscopia digestiva alta/esofagografia para esôfago e laringotraqueobroncoscopia para via aérea.

O que NÃO fazer:

• –Nunca realizar exploração digital ou sondagem do trajeto no pronto-socorro: risco de desfazer trombos, perfurar estruturas adjacentes e desencadear hemorragia maciça incontrolável fora do centro cirúrgico.
• –Não indicar cervicotomia mandatória sem hard signs de lesão.

Como isso cai nas provas

O trauma cervical penetrante é cobrado classicamente sob a ótica de tomadas de decisão baseadas em estabilidade versus sinais de alarme:

• –Cervicotomia exploradora imediata: cobrada quando há hard sign (hematoma em expansão rápida, sangramento ativo maciço pulsátil, instabilidade hemodinâmica).
• –Investigação diagnóstica seletiva (angio-TC / endoscopias): cobrada no paciente estável com ferimento que violou o platisma, como neste caso.
• –Confusão com Trauma de Face: lesões faciais graves ameaçam a via aérea superior por sangramento/fraturas ósseas, enquanto o trauma cervical penetrante ameaça a integridade de grandes vasos e do eixo visceral (laringe e esôfago cervical).