O que decide a resposta

"Gasometria: pH: 7,15, bicarbonato: 10 mEq/L, BE: −15", "temperatura corpórea era 34 °C" e "pressão arterial estava sendo mantida com noradrenalina e adrenalina".

A nossa paciente apresenta a clássica tríade da morte (acidose com pH < 7,20 e BE ≤ −6, hipotermia < 35 °C e coagulopatia/choque refratário). Em vigência de falência fisiológica extrema, está formalmente indicada a cirurgia de controle de danos: abreviação cirúrgica imediata com ressecção e sepultamento dos cotos (sem anastomoses nem ostomias) e peritoniostomia.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um abdome agudo traumático por ferimento penetrante com contaminação fecal e choque hemorrágico. O cirurgião já realizou a hemostasia dos vasos mesentéricos e a limpeza da cavidade. Agora, precisa resolver o trânsito intestinal e sair da sala o mais rápido possível.

Para as 3 lesões de intestino delgado contíguas, a conduta correta é a enterectomia única em bloco (englobando todas as lesões), pois evita múltiplas ressecções curtas e perda desnecessária de tempo cirúrgico. Os cotos devem ser apenas ocluídos (sepultados com grampeador ou ligaduras).

Para o cólon transverso com lesão > 75% da circunferência, impõe-se a colectomia segmentar com sepultamento de ambos os cotos.

Por que não anastomosar ou exteriorizar estomas agora? Anastomose em tecido isquêmico, edemaciado e sob altas doses de aminas vasoativas tem altíssima taxa de deiscência e fístula. Além disso, confeccionar estomas demanda tempo cirúrgico precioso. A parede abdominal NÃO pode ser fechada sob tensão, exigindo peritoniostomia para prevenção de síndrome compartimental abdominal.

Por que acontece

A hipotermia inativa os complexos enzimáticos da cascata de coagulação, enquanto a acidose metabólica grave inibe a contratilidade miocárdica e a geração de trombina.

Nesse cenário de colapso microcirculatório e hipoperfusão tecidual, qualquer tentativa de sutura definitiva ou anastomose primária falhará por necrose e deiscência, e o fechamento da parede levaria inevitavelmente à síndrome compartimental abdominal pelo edema visceral maciço decorrente da ressuscitação volêmica.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020/2023), a conduta é dividida em etapas de controle de danos:

• –Etapa 1 (Centro Cirúrgico): Laparotomia abreviada. Hemostasia cirúrgica, ressecção dos segmentos intestinais inviáveis, sepultamento dos cotos (ligadura ou grampeamento) e fechamento temporário do abdome (peritoniostomia, preferencialmente por curativo a vácuo).
• –Etapa 2 (UTI): Ressuscitação hemostática, aquecimento ativo, correção da acidose e da coagulopatia.
• –Etapa 3 (Reabordagem Cirúrgica programada em 24 a 72 horas): Reconstrução do trânsito (anastomose ou confecção de estomas) e fechamento definitivo da parede abdominal quando o paciente estiver fisiologicamente compensado.

O que NÃO fazer: colectomia total (mutilação desnecessária), anastomoses primárias ou exteriorização de estomas na cirurgia inicial, nem fechamento primário da fáscia.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação entre cirurgia definitiva e cirurgia de controle de danos baseada em parâmetros fisiológicos.

• –Lesões de Vísceras Ocas em paciente estável vs instável: se o paciente estivesse hemodinamicamente compensado (sem aminas, pH > 7,30, T > 36 °C), a conduta seria anastomose primária de delgado e colectomia segmentar com anastomose ou colostomia. O discriminador para abortar o procedimento definitivo é a presença de acidose (pH < 7,20), hipotermia (< 35 °C) ou choque refratário.
• –Síndrome Compartimental Abdominal: tentar fechar a parede na vigência de reposição agressiva precipita elevação da pressão intra-abdominal ≥ 20 mmHg com falência orgânica; o discriminador de proteção é o uso profilático da peritoniostomia.