O que decide a resposta

"A ausculta mostra murmúrio vesicular abolido desse lado, sendo que a percussão tende a macicez" somado a "Pulso: 120 bpm, regular; PA: 90 × 60 mmHg".

A combinação de murmúrio vesicular abolido com macicez à percussão em um paciente politraumatizado chocado e hipoxêmico fecha o diagnóstico de hemotórax, cuja conduta imediata e definitiva no primeiro momento é a drenagem pleural fechada sob selo d’água.

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu trauma contuso de alta energia e apresenta instabilidade ventilatória (SpO₂ 89%) e hemodinâmica (FC 120 bpm, PA 90 × 60 mmHg). Na avaliação primária do trauma, a abordagem do tórax exige diferenciar rapidamente as principais ameaças à vida:

O pneumotórax hipertensivo também cursa com murmúrio diminuído ou abolido e choque, mas apresentaria timpanismo/hiper-ressonância à percussão e desvio de traqueia — a macicez descrita no enunciado afasta pneumotórax e confirma presença de sangue (líquido denso) no espaço pleural.

O tamponamento cardíaco justificaria o choque e a taquicardia após o impacto esternal, mas a ausculta pulmonar seria simétrica e a percussão, normal.

A toracotomia imediata não é o primeiro passo: mesmo diante de um provável hemotórax maciço, a conduta inicial mandatória é a toracostomia com drenagem sob selo d'água. É ela que reexpande o pulmão, alivia a compressão mecânica e quantifica o débito para dizer se a toracotomia cirúrgica será necessária ou não.

Por que acontece

O sangue acumulado no espaço pleural ocupa o espaço que deveria ser do pulmão, causando colapso alveolar (abolição do murmúrio e hipoxemia) e conferindo densidade líquida ao gradil costal (macicez à percussão).

O choque decorre da perda volêmica aguda associada à restrição mecânica do retorno venoso pelo efeito compressivo sobre os grandes vasos torácicos.

Conduta

A conduta imediata preconizada pelo ATLS (11ª edição, 2025) é a drenagem torácica tubular em selo d'água (toracostomia fechada com dreno calibroso, 28 a 32 Fr, inserido no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média).

A indicação de toracotomia de urgência é guiada pelo débito do dreno:

• –Drenagem imediata de ≥ 1.500 mL de sangue; OU
• –Sangramento contínuo de ≥ 200 mL/h por 2 a 4 horas consecutivas; OU
• –Necessidade persistente de transfusão sanguínea para manter estabilidade.

O que NÃO fazer: jamais indicar punção por agulha (toracocentese) para hemotórax, pois o sangue espesso/coagulado obstrui o cateter fino e atrasa a drenagem; e nunca levar paciente instável para tomografia computadorizada.

Como isso cai nas provas

As questões cobram a diferenciação semiológica rápida entre as emergências torácicas no exame primário:

• –Pneumotórax hipertensivo: discrimina-se pelo hipertimpanismo à percussão e desvio contralateral de traqueia; conduta inicial de alívio é a descompressão torácica imediata.
• –Hemotórax: discrimina-se pela macicez à percussão; conduta direta é o dreno de tórax tubular (sem punção prévia por agulha).
• –Tamponamento cardíaco: discrimina-se pela ausculta e percussão pulmonares normais associadas à tríade de Beck (hipotensão, hipofonese de bulhas e estase jugular).