Um paciente de 50 anos de idade, vítima de atropelamento por veículo em alta velocidade, chega ao pronto-socorro trazido pelo Resgate, totalmente imobilizado, com colar cervical e prancha rígida, cerca de 50 minutos após o incidente. Tem grande quantidade de sangue na boca, de difícil aspiração com o aspirador rígido. O murmúrio vesicular está presente bilateralmente, auscultando-se muitos roncos difusos; saturação de O₂: 70%. Pulso: 120 bpm; PA: 100 × 60 mmHg. Glasgow: 8. Tem fratura exposta de maxilar e de mandíbula, com sangramento ativo. As tentativas de intubação traqueal não tiveram sucesso. Conduta na sala de trauma, após aspiração e oferta de O₂ a 100%:
A máscara laríngea não protege a via aérea contra broncoaspiração maciça em paciente com sangramento ativo e não substitui a necessidade de via aérea cirúrgica definitiva na sala de trauma.
O uso do fibroscópio é inviável na presença de sangramento abundante na cavidade oral e hipoxemia grave (SatO₂ 70%), pois o sangue obscurece completamente a óptica e o procedimento consome tempo excessivo.
A traqueostomia na sala de emergência é um procedimento mais demorado, com maior dissecção e risco de sangramento local, devendo ser evitada como via aérea de emergência no trauma geral.
A cricotireoidostomia cirúrgica é rápida, de fácil execução e é a via aérea cirúrgica de emergência recomendada pelo ATLS para situações de falha de intubação traqueal no trauma.
O paciente apresenta insuficiência respiratória grave com hipoxemia crítica e perda de reflexos de proteção da via aérea, sendo mandatória a obtenção imediata de via aérea definitiva antes de qualquer propedêutica armada como a arteriografia.
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Comentário
Cirurgia › Trauma de Face e Pescoço › Trauma de Face e Fraturas Faciais
O que decide a resposta
"Tem fratura exposta de maxilar e de mandíbula, com sangramento ativo. As tentativas de intubação traqueal não tiveram sucesso." associado à "saturação de O₂: 70%".
Nosso paciente está no pior cenário da via aérea: "não intubo, não oxigênio" no trauma maxilofacial grave. Diante de falha de intubação e hipoxemia crítica com sangramento profuso, a conduta mandatória e imediata é a cricotireoidostomia cirúrgica.
Raciocínio clínico
Temos um politraumatizado com rebaixamento de nível de consciência (Glasgow 8), trauma grave de terço médio e inferior da face, sangramento orofaríngeo maciço e hipoxemia refratária. Ele tem indicação clássica de via aérea definitiva, mas a intubação orotraqueal falhou.
Por que as outras vias de exceção não servem aqui?
A máscara laríngea (dispositivo extraglótico) pode funcionar como ponte em alguns cenários, mas não impede a aspiração de sangue em hemorragia orofaríngea volumosa e não resolve a fratura com colapso anatômico.
O videolaringoscópio ou fibroscópio exigem campo visual mínimo; com a orofaringe tomada por sangue e saturação em 70%, o tempo necessário para limpar a via aérea custaria a vida do paciente por anóxia cerebral.
A traqueostomia de emergência é tecnicamente mais demorada, exige dissecção complexa de planos fasciais e tireoide em um pescoço que pode estar com referências anatômicas difíceis, elevando o tempo cirúrgico e o sangramento.
A cricotireoidostomia cirúrgica acessa a membrana cricotireóidea, que é subcutânea, avascular e de rápida localização, sendo a via aérea cirúrgica de emergência de escolha no adulto.
Por que acontece
A fratura combinada de maxila e mandíbula leva à perda de sustentação óssea da base da língua e do palato, causando colapso mecânico sobre a hipofaringe.
O sangramento ativo de ramos das artérias maxilar e facial preenche a via aérea superior e impede a visualização das cordas vocais, inviabilizando a laringoscopia e provocando aspiração brônquica e hipoxemia rápida.
Conduta
A conduta imediata é a cricotireoidostomia cirúrgica na sala de trauma, conforme preconizado pelo ATLS 11ª edição (2025).
Realiza-se incisão vertical na pele sobre a membrana cricotireóidea (ou transversa), abertura transversa da membrana com bisturi, dilatação com pinça hemostática e passagem de um tubo orotraqueal com cuff (geralmente de calibre 6,0 a 7,0 mm) ou cânula de traqueostomia balonada, insuflando o balonete e confirmando o posicionamento por capnografia.
O que NÃO fazer: não insistir em múltiplas tentativas de laringoscopia direta (que aumentam o sangramento e o edema de tecidos moles) e não transportar o paciente instável e hipoxêmico ao centro cirúrgico para traqueostomia sem antes garantir uma via aérea na sala de emergência.
Como isso cai nas provas
Questões de via aérea cirúrgica no trauma giram em torno de dois diferenciais centrais:
- –Cricotireoidostomia cirúrgica vs. Traqueostomia de urgência: o discriminador é a anatomia e a velocidade. A cricotireoidostomia é o padrão na emergência na sala de trauma; a traqueostomia só é primeira escolha se houver fratura de laringe (tríade: rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpável) ou transecção traqueal.
- –Cricotireoidostomia cirúrgica vs. Cricotireoidostomia por punção: o discriminador é a idade. A cricotireoidostomia por punção (com oxigenação a jato) é a conduta em crianças menores de 8 a 12 anos, enquanto a cirúrgica é a regra no adulto.
Para memorizar
- –Trauma de face grave + sangramento profuso + falha de IOT = cricotireoidostomia cirúrgica
- –Cricotireoidostomia cirúrgica: via aérea cirúrgica de escolha no adulto em situação "não intubo, não oxigênio"
- –Traqueostomia primária na emergência: apenas em suspeita de fratura/lesão laríngea ou transecção de traqueia
- –Em crianças < 8-12 anos com indicação de via aérea cirúrgica de resgate: cricotireoidostomia por punção com agulha (não cirúrgica aberta)
- –Dispositivos supraglóticos não garantem proteção contra broncoaspiração maciça em hemorragia ativa
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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