O que decide a resposta

"Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos antifosfolípides positivo." A presença de anticorpos antifosfolípides eleva substancialmente o risco trombótico arterial e venoso, o que restringe o uso de métodos hormonais. O dispositivo intrauterino (DIU) de cobre não contém hormônios e é classificado como categoria 1 da OMS (uso sem restrição), tornando-se a escolha ideal de alta eficácia para a paciente.

Raciocínio clínico

A abordagem contraceptiva no lúpus eritematoso sistêmico (LES) é guiada pelo perfil de autoanticorpos (especialmente aPL), atividade de doença e acometimento vascular ou plaquetário.

Quando há positividade para anticorpos antifosfolípides:

• –Métodos combinados (estrogênio + progestagênio) são estritamente proibidos (categoria 4), pela alta taxa de eventos tromboembólicos.
• –Métodos com progestagênio isolado (pílula de progestagênio, implante subdérmico, injetável trimestral e DIU de levonorgestrel) recebem categoria 3 da OMS na presença de aPL positivo ou desconhecido, devido ao potencial pró-trombótico residual atribuído ao progestágeno nessa condição inflamatória e pró-coagulante específica.
• –O DIU de cobre é categoria 1, mantendo eficácia superior a 99% sem interferir na hemostasia nem acrescentar risco cardiovascular.

O preservativo masculino, embora não tenha contraindicação biológica (categoria 1), apresenta taxa de falha real elevada no uso típico (cerca de 13 a 18%), o que é inaceitável como método isolado em uma mulher com doença crônica potencialmente teratogênica por medicações e com risco gestacional alto.

Por que acontece

Os anticorpos antifosfolípides induzem um estado de hipercoagulabilidade persistente ao interagir com fosfolipídios de membrana e proteínas da coagulação. Como o DIU de cobre atua por mecanismo citotóxico e inflamatório local endometrial/espermático, ele não exerce efeito sistêmico no endotélio vascular nem na cascata de coagulação.

Conduta

Inserção de DIU de T de cobre (380 mm²) em ambiente ambulatorial, sem necessidade de profilaxia antibiótica de rotina, conforme os Critérios de Elegibilidade da OMS e diretrizes da Febrasgo.

Não indicar métodos combinados orais, injetáveis, transdérmicos ou anel vaginal sob nenhuma hipótese neste cenário (categoria 4 da OMS). Na presença de trombocitopenia grave associada ao LES (plaquetas < 50.000/mm³), a inserção do DIU de cobre se tornaria categoria 3 pelo risco aumentado de sangramento uterino anormal, mantendo-se a continuação como categoria 2 se já inserido.

Como isso cai nas provas

Lúpus e contracepção costumam ser cobrados em formato de caso clínico com foco no perfil de anticorpos e órgãos-alvo:

• –LES com aPL positivo versus LES com aPL negativo: na presença de aPL positivo, todo método hormonal é categoria 3 ou 4; na ausência de aPL e sem nefrite ativa, os métodos com progestágeno isolado passam a ser amplamente permitidos (categoria 1 ou 2).
• –DIU de cobre versus DIU de levonorgestrel: no lúpus sem aPL e com dismenorreia/fluxo intenso, o DIU de levonorgestrel é excelente (categoria 1 ou 2); com aPL positivo, a preferência é do DIU de cobre (categoria 1 versus categoria 3 do hormonal).