Gestante com 25 anos admitida em trabalho de parto, com idade gestacional de 37 4/7 semanas pela data da última menstruação e confirmada posteriormente pelo exame clínico (New Ballard). Evoluiu para parto normal. Recém-nascido de termo, com 2.180 g de peso, pequeno para a idade gestacional. Mãe referia ser a terceira gestação, com dois partos vaginais anteriores. Compareceu a três consultas de pré-natal e não realizou os exames solicitados. Os exames maternos colhidos em sala de parto revelaram VDRL 1/32, TPHA positivo. Teste de HIV, hepatite B e C, não reagentes. À realização da história a gestante referia ter tido o mesmo problema na última gestação, há 1 ano e meio. Nesta ocasião recebeu tratamento com duas injeções de “Benzetacil®” por dia, duas vezes, com intervalo de uma semana entre elas. Chegou a fazer controle 1 ano após o tratamento, quando o VRDL revelou título de 1/2. Desde então não realizou controles de saúde. O pai das três crianças é o mesmo, sendo que nunca realizou exames e, por ocasião do tratamento materno na outra gestação, recebeu duas injeções de “Benzetacil®” em um único dia, uma vez. A sorologia do RN foi VDRL 1/8 e TPHA reagente. A melhor conduta a ser adotada para este RN é:
O uso de penicilina benzatina é reservado para casos onde a investigação laboratorial do RN é totalmente normal e a mãe foi adequadamente tratada, o que não é o caso aqui.
Aguardar o VDRL seriado é conduta apenas para RNs cujas mães foram adequadamente tratadas, mas que apresentam alguma dúvida na avaliação inicial; aqui o tratamento materno foi claramente falho.
Esta alternativa sugere uma postura de "esperar para ver" (dependendo do resultado, tratar). Em caso de mãe inadequadamente tratada, o protocolo é investigar e tratar imediatamente, sem aguardar o resultado do líquor para decidir se inicia a penicilina.
Afirma erroneamente que a mãe foi tratada adequadamente. O tratamento da sífilis na gestação exige parceiro tratado simultaneamente e documentação rigorosa, o que não ocorreu.
Como a mãe foi inadequadamente tratada (histórico de tratamento incompleto e parceiro não tratado), o RN é considerado caso de sífilis congênita suspeita, exigindo investigação completa e antibioticoterapia venosa com penicilina cristalina.
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Comentário
Pediatria › Período Neonatal: Doenças Infecciosas › Infecções Congênitas
Resumo direto
RN exposto a sífilis com mãe inadequadamente tratada e evidência de infecção (VDRL reagente superior ao materno e TPHA positivo), exigindo investigação completa e tratamento com penicilina cristalina.
Raciocínio clínico
A mãe recebeu tratamento inadequado na gestação anterior (esquema incompleto e parceiro não tratado corretamente) e não fez pré-natal adequado nesta gestação. O RN apresenta VDRL reagente com título superior ao materno (1/8 > 1/32 é uma pegadinha, mas note que qualquer título no RN que seja reagente com mãe não tratada corretamente impõe suspeita). Como a mãe é considerada "não tratada" ou "inadequadamente tratada" (falha no tratamento do parceiro e seguimento), o RN deve ser investigado (liquor, hemograma, ossos longos) e tratado.
Conduta
Todo RN exposto a sífilis cuja mãe não foi adequadamente tratada deve ser submetido ao protocolo completo: hemograma, líquor, radiografia de ossos longos e tratamento com penicilina cristalina por 10 dias. A falha no tratamento do parceiro ou a ausência de documentação de tratamento completo e adequado da gestante classifica o caso como sífilis congênita até que se prove o contrário.
Armadilhas de prova
A armadilha aqui é o título do VDRL do RN (1/8) ser menor que o da mãe (1/32). O aluno desatento acha que é apenas transferência passiva de anticorpos (já que 1/8 < 1/32) e opta por seguimento, esquecendo que o critério de tratamento é a qualidade do tratamento materno. O TPHA positivo no RN também é um marcador definitivo de exposição/infecção, não devendo ser ignorado.
Resumo final para memorização
- –Mãe não tratada ou inadequadamente tratada = RN investiga (LCR, hemograma, Rx) + Trata.
- –Tratamento adequado: Penicilina na dose certa, tempo certo, iniciado 30 dias antes do parto, com parceiro tratado.
- –VDRL RN > Mãe é critério de tratamento, mas mesmo VDRL RN < Mãe exige conduta se a mãe não foi tratada adequadamente.
- –Sífilis congênita confirmada ou suspeita exige Penicilina Cristalina (10-14 dias).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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