Homem de 65 anos procura orientação quanto a medicação, dadas as alterações de exames laboratoriais do metabolismo de lípides. Não tem morbidades. Exame físico normal. Apresenta os seguintes resultados: Colesterol total = 280 mg/dl; HDL colesterol = 32 mg/dl; LDL colesterol = 192 mg/dl; VLDL colesterol = 56 mg/dl e Triglicerídeos = 280 mg/dl. A (s) medicação (ões) a ser (em) prescrita (s) é (são):
A ezetimiba não é primeira linha isolada e os fibratos só são indicados como primeira escolha quando os triglicerídeos superam 500 mg/dL para prevenir pancreatite aguda.
O achado de LDL-c ≥ 190 mg/dL coloca o paciente em alto risco cardiovascular, sendo a estatina a droga de primeira escolha indiscutível para redução de eventos ateroscleróticos.
O ácido nicotínico (niacina) caiu em desuso após estudos clínicos demonstrarem ausência de benefício cardiovascular adicional e alta taxa de efeitos adversos (como flushing cutâneo e intolerância à glicose).
A ezetimiba atua inibindo a absorção intestinal de colesterol (via proteína NPC1L1) e é utilizada em adição à estatina quando a meta não é atingida, e não como monoterapia inicial para LDL muito elevado.
Não se indica terapia combinada inicial neste cenário, além de a associação de estatina com fibratos aumentar substancialmente o risco de toxicidade muscular (miopatia e rabdomiólise).
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Metabólica e Dislipidemia › Dislipidemias
O que decide a resposta
"LDL colesterol = 192 mg/dl". Um LDL-c ≥ 190 mg/dL classifica o paciente diretamente como de alto risco cardiovascular, exigindo o início imediato de monoterapia com estatina de alta intensidade.
Os triglicerídeos de 280 mg/dL representam hipertrigliceridemia moderada (limiar de alarme é ≥ 500 mg/dL para risco de pancreatite), o que mantém a estatina como primeira escolha absoluta.
Raciocínio clínico
Diante de um perfil lipídico alterado, a primeira decisão é identificar a prioridade terapêutica: o LDL ou os triglicerídeos.
Com LDL-c = 192 mg/dL, nosso paciente ultrapassa o ponto de corte de 190 mg/dL, indicativo de hipercolesterolemia primária grave. Nesses valores, o benefício comprovado em redução de desfechos cardiovasculares maiores (infarto e AVC) vem da redução do LDL com estatina.
E os triglicerídeos em 280 mg/dL? Valores entre 150 e 499 mg/dL não indicam fibratos como primeira linha; a própria estatina já reduz triglicerídeos em 15% a 30%. O uso de fibrato só se torna prioritário e urgente quando os triglicerídeos ultrapassam 500 mg/dL, situação em que o foco muda para a prevenção de pancreatite aguda.
Por que acontece
As estatinas inibem competitivamente a enzima HMG-CoA redutase nos hepatócitos, reduzindo a síntese intracelular de colesterol. Em resposta, a célula hepática expressa mais receptores de LDL na superfície, aumentando a depuração do LDL circulante e de remanescentes ricos em triglicerídeos.
Conduta
Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 (SBC), a conduta é iniciar estatina de alta potência (como Atorvastatina 40 a 80 mg/dia ou Rosuvastatina 20 a 40 mg/dia), associada a mudanças no estilo de vida.
O que NÃO fazer: não associar fibrato à estatina neste momento. A combinação eleva significativamente o risco de miopatia e rabdomiólise e não demonstrou redução adicional de eventos vasculares nesse perfil. A ezetimiba só entra em um segundo momento se o paciente não atingir a meta com a dose máxima tolerada de estatina.
Como isso cai nas provas
Dislipidemia costuma ser cobrada na tomada de decisão sobre qual classe medicamentosa iniciar diante de alterações mistas. O examinador frequentemente explora duas confusões:
- –Hipertrigliceridemia moderada (150 a 499 mg/dL) versus grave (≥ 500 mg/dL): o discriminador é 500 mg/dL. Acima desse valor, prescreve-se fibrato para evitar pancreatite; abaixo dele, com LDL elevado, a prioridade continua sendo a estatina.
- –Ezetimiba como monoterapia versus adjuvância: a ezetimiba é fármaco de segunda linha, indicada apenas se houver falha em atingir a meta com dose otimizada de estatina ou em casos de intolerância comprovada.
Para memorizar
- –LDL-c ≥ 190 mg/dL = indicação mandatória de estatina de alta potência
- –Triglicerídeos < 500 mg/dL = estatina trata o LDL e ainda reduz triglicerídeos
- –Triglicerídeos ≥ 500 mg/dL = prioridade para fibrato (risco de pancreatite)
- –Ezetimiba não é monoterapia inicial; entra se a estatina na dose máxima tolerada não atingir a meta
- –Evitar associação estatina + fibrato de rotina pelo risco aumentado de rabdomiólise
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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