O que decide a resposta

"Ferimento lacerante extenso de todo o períneo, com perda de pele, comprometendo a região perianal e o escroto" associado a "sondagem vesical: sem hematúria". Feridas perineais complexas com acometimento perianal exigem derivação do trânsito fecal (colostomia em alça) para prevenir sepse fulminante de partes moles, com curativo e lavagem ampla, sendo formalmente contraindicado o fechamento primário. Como o trato urinário está pérvio e sem evidência de lesão, a cistostomia é desnecessária.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma fratura de pelve exposta grave, com laceração extensa perineal.

O manejo local de uma lesão perineal dessa magnitude obedece a três pilares: desbridamento de tecidos inviáveis, hemostasia/lavagem copiosa e desvio do trânsito fecal. Sem colostomia, a contaminação fecal contínua sobre a musculatura e os planos fasciais rompidos da pelve evolui invariavelmente para sepse grave e fasciíte necrotizante. A colostomia em alça (sigmoide ou transversa) é a escolha porque é rápida, minimamente invasiva e de fácil reversão futura.

O fechamento primário não pode ser realizado: há perda tecidual, sangramento em babação e contaminação bacteriana massiva; tentar aproximar bordas sob tensão criaria um espaço fechado perfeito para proliferação anaeróbia e necrose.

Por fim, afasta-se a necessidade de cistostomia porque o cateterismo vesical foi realizado sem intercorrências e com drenagem de urina clara ("sem hematúria"), demonstrando integridade do trato urinário inferior.

Por que acontece

A passagem de fezes sobre o leito cruento e desvascularizado inocula bactérias entéricas na fáscia pélvica e retroperitônio exposto. O desvio mecânico do bolo fecal pela colostomia interrompe essa carga bacteriana e viabiliza a cicatrização do períneo por segunda intenção ou reconstrução estagiada.

Conduta

Conforme as diretrizes de trauma pélvico e períneo complexo (WSES 2021 e ATLS 11ª ed., 2025):

• –Lavagem exaustiva com soro fisiológico, desbridamento dos tecidos desvitalizados e hemostasia local;
• –Curativo compressivo aberto (ou terapia por pressão negativa em tempo cirúrgico oportuno);
• –Colostomia em alça para proteção perineal;
• –Manutenção da antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo anaeróbios e gram-negativos entéricos.

O que NÃO fazer: nunca realizar fechamento primário da ferida perineal traumática na urgência e não indicar cistostomia de rotina na ausência de lesão uretral ou vesical comprovada.

Como isso cai nas provas

O trauma perineal complexo costuma ser cobrado associado a fraturas de pelve instáveis, exigindo do candidato o reconhecimento das medidas de controle de danos. As confusões clássicas são:

• –Lesão de uretra no trauma pélvico: o discriminador é uretrorragia, hematoma em asa de borboleta e próstata flutuante ao toque retal — situações que contraindicam o cateterismo e exigem cistostomia suprapúbica. No nosso caso, a bexiga foi sondada sem dificuldade e sem hematúria.
• –Fechamento primário de lesões traumáticas: o discriminador é a presença de perda de substância, contaminação fecal e trauma de alta energia, que tornam obrigatório o tratamento em ferida aberta (segunda intenção ou curativo a vácuo posterior).