Um paciente de 48 anos é admitido no pronto socorro com queixa de tosse produtiva e febre nos últimos 3 dias. Refere ser hipertenso em uso de Losartana 50 mg/dia e alérgico a betalactâmicos. Há cerca de 20 dias utilizou Azitromicina para tratamento de sinusite (sic). Ao exame físico: BEG, consciente, orientado, febril (38 °C), ausculta cardíaca sem achados. FC: 89 bpm, PA: 120 × 80 mmHg e FR: 17 ipm, saturando 98% em ar ambiente. Não há quaisquer sinais de desconforto respiratório porém há estertores em base pulmonar à direita. Não há outras alterações ao exame físico. Rx de tórax demonstra opacidade em base pulmonar a direita e broncogramas aéreos compatíveis com processo infeccioso atual. Qual a melhor conduta para este caso?
O uso recente de macrolídeo (Azitromicina há 20 dias) contraindica o uso da mesma classe devido ao alto risco de resistência do S. pneumoniae.
O paciente apresenta CURB-65 zero, sendo candidato ao tratamento ambulatorial, e a fluoroquinolona respiratória é a droga de escolha na vigência de alergia a betalactâmicos e uso recente de macrolídeos.
O paciente está estável, sem sinais de gravidade e com escore CURB-65 de 0; solicitar exames laboratoriais adicionais não mudaria a conduta de tratamento ambulatorial.
Embora o antibiótico esteja correto, a solicitação de uma radiografia de controle em 48 horas é desnecessária e errada, pois a melhora radiológica é muito mais lenta do que a melhora clínica.
O paciente não apresenta critérios de gravidade (CURB-65 = 0) para justificar internação hospitalar e antibioticoterapia venosa.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
Resumo direto
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) em paciente ambulatorial, sem critérios de internação (CURB-65 = 0), com alergia a betalactâmicos e uso recente de macrolídeo. A escolha é uma fluoroquinolona respiratória (Levofloxacino).
Raciocínio clínico
Primeiro, calculamos o CURB-65: Confusão mental (não), Ureia (não disponível, mas sem sinais de gravidade), FR < 30 (17 ipm), PA > 90/60 (120x80), Idade < 65 (48 anos). CURB-65 = 0: paciente de baixo risco, tratamento ambulatorial. Como ele usou Azitromicina há 20 dias, há risco de resistência bacteriana (S. pneumoniae), logo, macrolídeos em monoterapia estão proscritos. A opção que resta para alérgicos a betalactâmicos é a fluoroquinolona respiratória.
Conduta
Em pacientes com PAC que usaram antibióticos nos últimos 3 meses ou têm risco para patógenos resistentes, devemos utilizar uma fluoroquinolona respiratória (Levofloxacino ou Moxifloxacino) ou uma combinação de betalactâmico + macrolídeo (se não houvesse alergia). Como há alergia, a monoterapia com quinolona respiratória é o padrão-ouro.
Armadilhas de prova
A pegadinha está na associação entre "alergia a betalactâmico" e "uso recente de azitromicina". O aluno que ignora o uso recente da azitromicina pode querer usar macrolídeo novamente (Alternativa A), errando por ignorar o risco de falha terapêutica. A alternativa C é um distrator para quem quer "pedir tudo" antes de tratar, o que não se justifica com CURB-65 baixo.
Resumo final para memorização
- –CURB-65 = 0: Tratamento ambulatorial.
- –Uso de antibiótico nos últimos 3 meses: Evitar a mesma classe (risco de resistência).
- –Alergia a betalactâmicos + PAC: Quinolona respiratória (Levofloxacino 750mg 1x/dia ou 500mg 1x/dia, dependendo da diretriz).
- –Não repetir raio-X de rotina em 48h (a resolução radiológica é lenta, atrasa semanas).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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