Um homem de 75 anos, com fibrilação atrial e sem claudicação intermitente prévia, apresentou dor de início súbito em membro inferior direito há 3 horas. A frequência cardíaca é 120 bpm e a PA: 180 × 90 mmHg. A extremidade inferior direita está fria e pálida, com déficits motor e sensitivo. O pulso femoral neste membro está ausente, sendo que no membro inferior esquerdo todos os pulsos estão presentes. Conduta inicial mais apropriada, após a administração de heparina sistêmica:
A trombólise sistêmica tem alto risco de complicações hemorrágicas e eficácia limitada em grandes trombos, sendo contraindicada em quadros de isquemia grave com déficit neurológico.
Angiografia atrasaria o tratamento definitivo em um paciente que já apresenta sinais de sofrimento tecidual grave e iminente perda de membro.
É o tratamento de escolha para isquemia aguda de membro com déficit neurológico (Rutherford IIb), permitindo a desobstrução mecânica rápida e revascularização imediata.
A trombólise intra-arterial é uma opção em quadros menos graves (Rutherford I ou IIa), mas é lenta demais para um membro que já apresenta paralisia e déficit sensitivo.
O Duplex scan é um exame diagnóstico, mas aqui o diagnóstico já é clínico e a conduta é cirúrgica; perder tempo com exames de imagem retarda a revascularização e aumenta o risco de amputação.
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Comentário
Cirurgia › Doença Arterial Periférica › Oclusão Arterial Aguda
Resumo direto
Isquemia aguda de membro com déficit motor e sensitivo (estágio IIb de Rutherford) exige revascularização cirúrgica de urgência para salvar o membro.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta "os 6 Ps" da isquemia aguda (dor, palidez, pulso ausente, parestesia, paralisia, poiquilotermia). A presença de déficit neurológico (sensitivo e motor) classifica o quadro como Rutherford IIb (ameaça imediata ao membro). Em isquemias graves, o tempo é músculo e nervo; tratamentos endovasculares ou trombólise demoram muito para fazer efeito e possuem taxas de falha altas nesse contexto, sendo a embolectomia cirúrgica a conduta de escolha.
Conduta
A conduta mandatória é a embolectomia de urgência (técnica de Fogarty). A heparinização sistêmica é o primeiro passo para evitar a progressão do trombo, seguida prontamente pelo procedimento cirúrgico. Na prática, você estabiliza o paciente enquanto o cirurgião vascular é acionado para o centro cirúrgico.
Armadilhas de prova
A alternativa D (trombólise) atrai o candidato que confunde isquemia crônica com aguda ou que acha que "menos invasivo é melhor". O detalhe que mata a questão é o "déficit motor e sensitivo": esse paciente não tem tempo para esperar a trombólise agir (que leva horas e tem risco de sangramento). Se não operar agora, o membro evolui para gangrena.
Resumo final para memorização
- –Isquemia Aguda Rutherford I/IIa: avaliar trombólise ou angio.
- –Isquemia Aguda Rutherford IIb/III (déficit neurológico/paralisia): Cirurgia de emergência (Embolectomia).
- –Lembre-se: O relógio biológico do músculo é de 4 a 6 horas antes de lesão irreversível.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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