O que decide a resposta

"Pulso: 90 bpm, PA: 115 × 70 mmHg", "Temperatura retal e esofágica: 34 °C" e "tomografia de abdome mostrou lesão esplênica grau II". O nosso paciente está hemodinamicamente estável com lesão esplênica de baixo grau (candidato claro a tratamento não operatório), mas apresenta hipotermia a 34 °C associada a coagulopatia funcional (TTPA alargado). O foco imediato é o reaquecimento ativo e a monitorização contínua pelo risco de arritmias ventriculares.

Raciocínio clínico

Vamos organizar as prioridades do caso:

Primeiro, o abdome: temos um FAST positivo que já foi seguido de tomografia computadorizada porque o paciente mantinha estabilidade clínica (PA 115 × 70 mmHg, FC 90 bpm). A TC confirmou lesão esplênica grau II. Na ausência de peritonite ou choque refratário, a conduta padrão é o tratamento não operatório (TNO). Indicar cirurgia imediata seria um erro grave.

Segundo, o ambiente e a temperatura: o acidente ocorreu na chuva a 7 °C, levando o paciente a uma temperatura central de 34 °C (hipotermia moderada). A hipotermia induz irritabilidade miocárdica (risco aumentado de fibrilação ventricular), além de inibir as enzimas da cascata de coagulação — o que explica o TTPA alargado com plaquetas perfeitamente normais (280.000/mm³).

Portanto, transfundir plaquetas não resolve a coagulopatia enzimática, insulina venosa imediata traria risco de hipoglicemia no trauma agudo e o bypass cardiopulmonar é invasivo demais para quem não está em parada ou choque refratário. A prioridade indiscutível é reaquecer e monitorar o ritmo cardíaco.

Por que acontece

A baixa temperatura reduz a cinética enzimática das proteínas da cascata da coagulação e lentifica a ativação plaquetária in vivo, alargando tempos de coagulação (como o TTPA) mesmo com contagem celular normal.

No miocárdio, a hipotermia retarda a condução elétrica e prolonga a repolarização ventricular, gerando dispersão refratária e alto risco de arritmias ventriculares fatais (incluindo fibrilação ventricular desencadeada por estímulos mínimos).

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025), na etapa E (Exposição e Ameaças Ambientais):

• –Retirada imediata de todas as vestes úmidas e aquecimento do ambiente.
• –Reaquecimento externo ativo com mantas térmicas de ar aquecido forçado e reaquecimento interno ativo com infusão de fluidos aquecidos a 37-40 °C.
• –Monitorização eletrocardiográfica contínua com desfibrilador à beira do leito.
• –Internação em UTI/semi-intensiva para protocolo de Tratamento Não Operatório da lesão esplênica (exame físico seriado e controle de hematócrito).

O que NÃO fazer: não indicar laparotomia exploradora em paciente estável; não transfundir hemoderivados isolados sem antes reaquecer o doente; e não realizar bypass cardiopulmonar de rotina para temperaturas acima de 30-32 °C com ritmo cardíaco perfusional preservado.

Como isso cai nas provas

• –FAST positivo isolado vs. FAST positivo em paciente estável: o discriminador é a pressão arterial. FAST positivo com choque refratário vai para laparotomia imediata; FAST positivo estável vai para tomografia computadorizada e seleção para TNO.
• –Coagulopatia por hipotermia vs. coagulopatia por consumo/plaquetopenia: o discriminador é a contagem de plaquetas. Se plaquetas ≥ 100.000/mm³ com coagulograma alargado em paciente frio, o tratamento é aquecimento, não transfusão de hemoderivado.
• –Reaquecimento não invasivo/ativo vs. bypass cardiopulmonar (ECMO): o discriminador é a presença de parada cardíaca ou T < 28-30 °C com instabilidade refratária. Paciente estável a 34 °C reaquece com medidas clínicas ativas (manta térmica e fluidos aquecidos).