Um paciente de 21 anos é admitido na sala de emergência sonolento e visivelmente desidratado. Segundo familiares, paciente apresenta diarreia e febre nos últimos 5 dias. Não há relato de comorbidades ou uso de medicações contínuas. Ao exame físico: REG, sonolento, Glasgow 11 (O3V3M5), desidratado IV+/IV+, pele fria. Taquicárdico, ausculta cardíaca em sopros. FC: 138 bpm e PA: 70 × 40 mmHg. Ausculta pulmonar sem achados. Taquipneico, FR: 27 irpm e Saturação de 98% em ar ambiente. Abdome plano, normotenso, ruídos hiperativos e sem dor a palpação. Exames laboratoriais: hemograma com leucocitose, neutrofilia, desvio a esquerda e presença de granulações tóxicas. Contagem de plaquetas e coagulograma normais. Cr 2,8mg/dL e U 95 mg/dL. Na+ 148 mEq/L, K+ 3,0 mEq/L. Cl −120 mEq/L (VR 90-110 mEq/L). Albumina 4g/dL. Lactato 18 mg/dL (VR 18 mg/dL). Gasometria arterial: pH 7,0; HCO₃ de 5 mEq/L; pCO2 28 mmHg. Neste caso é correto afirmar que:
O paciente ainda não completou a ressuscitação volêmica para definir choque séptico pelo Sepsis-3, e o uso de coloides sintéticos é formalmente contraindicado devido ao risco aumentado de lesão renal aguda e morte.
O diagnóstico inicial de entrada antes da prova volêmica é sepse; além disso, a prioridade absoluta imediata é a expansão volêmica com cristaloides balanceados a 30 mL/kg, sendo a noradrenalina indicada se houver hipotensão refratária.
O paciente preenche critérios evidentes para sepse (foco infeccioso gastrointestinal com disfunções orgânicas agudas nos sistemas renal, nervoso central e circulatório, com variação de SOFA ≥ 2).
O diagnóstico de sepse está correto, mas a conduta peca ao indicar coloides sintéticos, que são prejudiciais e contraindicados pelas diretrizes internacionais.
O paciente preenche critérios de sepse pelo Sepsis-3 (infecção associada a disfunções agudas de múltiplos órgãos), e o manejo inicial padrão consiste em ressuscitação com cristaloides balanceados, coleta de culturas e início de antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora.
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Comentário
Clínica Médica › Sepse, Choque Séptico e Outros tipos de Choque › Sepse e Choque Séptico
O que decide a resposta
"Glasgow 11 (O3V3M5)... Cr 2,8mg/dL... diarreia e febre nos últimos 5 dias... PA: 70 × 40 mmHg." Nosso paciente tem um foco infeccioso evidente associado a disfunções orgânicas agudas múltiplas (neurológica, renal e cardiovascular), o que define sepse pelos critérios do Sepsis-3.
A conduta inicial imediata exige expansão volêmica com cristaloides balanceados (30 mL/kg), coleta de culturas e início de antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora. O choque séptico só é formalmente diagnosticado se a hipotensão e a hiperlactatemia persistirem após a ressuscitação volêmica adequada.
Raciocínio clínico
O Sepsis-3 define sepse como a disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, operacionalizada pelo aumento de ≥ 2 pontos no escore SOFA. Nosso paciente pontua no SOFA pelo sistema nervoso central (Glasgow 11 = 2 pontos), renal (Cr 2,8 mg/dL = 2 pontos) e cardiovascular (PAM de 50 mmHg = 1 ponto), fechando o diagnóstico de sepse com folga.
O choque séptico, por sua vez, é um subgrupo da sepse caracterizado por anormalidades celulares e circulatórias profundas. Para preencher os critérios de choque séptico do Sepsis-3, é obrigatória a persistência de necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg E lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL) após ressuscitação volêmica adequada. Como nosso paciente acabou de ser admitido e ainda não recebeu a prova volêmica, o diagnóstico de entrada é sepse gravemente descompensada com hipotensão induzida por sepse.
Quanto à reposição de volume, a escolha do fluido é taxativa: cristaloides (com preferência para os balanceados). Os coloides sintéticos (como amidos e gelatinas) são expressamente proscritos pelo aumento comprovado de lesão renal aguda, necessidade de diálise e mortalidade.
Por que acontece
A invasão microbiana desencadeia uma cascata inflamatória desregulada com liberação massiva de citocinas, óxido nítrico e lesão endotelial. Isso leva a vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade capilar (terceiro espaço) e disfunção microvascular, culminando em hipoperfusão tecidual, acidose metabólica grave e falência orgânica múltipla.
Conduta
Conforme as recomendações da Surviving Sepsis Campaign (SSC 2021 / 2026), o pacote inicial da primeira hora inclui:
- –Expansão volêmica inicial com cristaloide na dose de 30 mL/kg por via intravenosa, preferencialmente cristaloides balanceados (como Ringer Lactato ou Plasma-Lyte), iniciada imediatamente.
- –Coleta de 2 pares de hemoculturas (e culturas de outros sítios pertinentes) antes de infundir o antimicrobiano, desde que isso não atrase o tratamento.
- –Antibioticoterapia de amplo espectro por via intravenosa na primeira hora da admissão.
- –Mensuração seriada do lactato para guiar a ressuscitação e avaliar o clareamento.
- –Vasopressor de primeira escolha (Noradrenalina) iniciado precocemente se a PAM permanecer < 65 mmHg durante ou após a ressuscitação volêmica.
O que NÃO fazer: nunca infundir coloides sintéticos (hidroxietilamidos), pois provocam nefrotoxicidade direta e pioram o prognóstico.
Como isso cai nas provas
- –Sepse vs. Choque Séptico (Sepsis-3): O discriminador é a resposta ao volume. Choque séptico exige refratariedade à reposição de 30 mL/kg, com necessidade contínua de vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg E lactato > 2 mmol/L (> 18 mg/dL).
- –Cristaloides balanceados vs. Solução Salina 0,9% vs. Coloides: Salina a 0,9% em grandes volumes induz acidose metabólica hiperclorêmica; coloides sintéticos aumentam mortalidade e lesão renal (contraindicados); cristaloides balanceados são os preferidos.
- –Noradrenalina vs. outros vasopressores: Noradrenalina é o vasopressor inicial de escolha; a vasopressina entra como adjuvante para poupar dose de noradrenalina, e a dobutamina fica restrita a casos de disfunção miocárdica persistente.
Para memorizar
- –Sepse = Infecção suspeita/confirmada + aumento de ≥ 2 pontos no SOFA
- –Choque séptico = Sepse + Vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg + Lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) após volume
- –Volume inicial: 30 mL/kg de cristaloide balanceado nas primeiras 3 horas
- –Meta: ATB na primeira hora + culturas colhidas antes
- –Coloides sintéticos (amidos/gelatinas) são contraindicados na sepse
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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