O que decide a resposta

"o uso de contraceptivos hormonais por tempo prolongado antes da primeira gestação aumenta o risco relativo para câncer de mama." A exposição a esteroides sexuais exógenos por tempo prolongado, em especial antes da primeira gestação a termo — período em que o epitélio mamário ainda não completou sua diferenciação final —, associa-se a discreta elevação do risco relativo de câncer de mama (RR em torno de 1,24 durante o uso), que decai progressivamente após a suspensão.

Raciocínio clínico

A análise dos efeitos neoplásicos das terapias hormonais exige separar os sítios-alvo:

Na mama:

O uso de anticoncepcionais hormonais orais combinados (ACO) eleva de forma discreta e reversível o risco de câncer de mama. Na terapia hormonal (TH) do climatério, o esquema combinado (estrogênio + progestágeno) confere maior risco de neoplasia mamária do que o estrogênio isolado, conforme demonstrado no estudo WHI.

No endométrio e ovário:

Os contraceptivos hormonais e o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) são clássicos fatores de proteção contra o câncer de endométrio (pela indução de atrofia glandular) e ovário (pela supressão da ovulação contínua). Já a terapia estrogênica isolada na pós-menopausa sem oposição de progestagênio em mulheres com útero íntegro é a principal causa iatrogênica de hiperplasia e câncer de endométrio.

Por que acontece

O parênquima mamário de nulíparas e de mulheres antes da primeira gestação a termo é composto predominantemente por lóbulos indiferenciados (tipos 1 e 2), biologicamente mais vulneráveis à proliferação e mutagênese induzidas por estrogênios e progestágenos exógenos.

Conduta

Para contracepção, o risco basal absoluto de neoplasia mamária em mulheres jovens é baixo, de modo que o método combinado permanece amplamente prescrito na ausência de contraindicações formais (como neoplasia mamária atual ou prévia — categoria 4 nos critérios de elegibilidade da OMS).

Na terapia hormonal da pós-menopausa (Febrasgo / The Menopause Society), a regra obrigatória é: mulher com útero intacto deve receber estrogênio associado a progestágeno (ou modulador seletivo como bazedoxifeno) para prevenir o câncer de endométrio. O estrogênio isolado fica restrito a mulheres histerectomizadas.

Como isso cai nas provas

• –ACO e câncer de endométrio/ovário vs. mama/colo: o método hormonal protege contra neoplasias de endométrio e ovário (proteção duradoura), mas aumenta discretamente o risco de mama e colo de útero durante o uso.
• –TH estroprogestativa vs. estrogênica isolada: a terapia combinada protege o endométrio, porém aumenta mais o risco de câncer de mama do que o estrogênio isolado.
• –SIU-Levonorgestrel: atua como agente protetor endometrial e opção terapêutica para hiperplasia endometrial sem atipias, e não como fator de risco.