O que decide a resposta

"Progestogênio utilizado em contraceptivos hormonais combinados orais MENOS associado ao risco de tromboembolismo." O levonorgestrel é o progestagênio de segunda geração padrão-ouro de segurança vascular, apresentando o menor risco relativo de tromboembolismo venoso (TEV) quando associado ao etinilestradiol.

Raciocínio clínico

O risco de eventos tromboembólicos nos contraceptivos combinados varia de acordo com o progestagênio associado ao estrogênio:

O levonorgestrel (segunda geração) confere um risco relativo de TEV de aproximadamente 2 a 3 vezes em relação a não usuárias, servindo como a molécula de menor risco trombótico e referência para os estudos epidemiológicos.

Em contrapartida, os progestagênios de terceira geração (desogestrel e gestodeno), os de quarta geração (drospirenona) e os derivados antiandrogênicos (acetato de ciproterona) apresentam risco adicional de TEV cerca de 1,5 a 2 vezes superior ao do levonorgestrel. Portanto, quando a prioridade clínica é a segurança trombótica máxima em um método combinado, o levonorgestrel é a escolha de referência.

Por que acontece

O estrogênio estimula a síntese hepática de fatores pró-coagulantes e reduz anticoagulantes naturais. O levonorgestrel possui maior atividade androgênica residual, o que neutraliza parcialmente essa indução estrogênica sobre as proteínas de coagulação no fígado.

Progestagênios com menor ou nenhuma ação androgênica (como desogestrel, drospirenona e ciproterona) não atenuam esse efeito hepático, resultando em maior ativação pró-trombótica.

Conduta

Para pacientes elegíveis a métodos hormonais combinados (Critérios de Elegibilidade da OMS / Febrasgo) que buscam menor risco de TEV, a prescrição preferencial é a combinação de baixa dose de etinilestradiol (≤ 30 µg) com levonorgestrel (150 µg).

Não prescrever contraceptivos combinados para pacientes com contraindicações categoria 4 da OMS (histórico prévio de trombose venosa profunda, trombofilias conhecidas, tabagistas ≥ 35 anos que fumam ≥ 15 cigarros/dia ou enxaqueca com aura), situações em que métodos livres de estrogênio ou não hormonais devem ser indicados.

Como isso cai nas provas

• –Levonorgestrel versus Drospirenona/Ciproterona: o levonorgestrel tem o menor risco de trombose, mas efeito androgênico residual (pode piorar acne); drospirenona e ciproterona melhoram manifestações androgênicas, mas agregam maior risco relativo de TEV.
• –Risco de TEV no contraceptivo versus Gestação: o risco em usuárias de combinados orais (5 a 12 casos por 10.000 mulheres/ano) é superior ao de não usuárias (1 a 5 por 10.000), porém substancialmente inferior ao risco na gravidez (10 a 20 por 10.000) e no puerpério imediato (40 a 60 por 10.000).